澳洲雪梨整合照顧學習之旅心得報告

整合醫療保健和社會服務：打造全人照顧體系

周幸生 中華民國護理師護士公會常務理事、臺北市立關渡醫院副院長

　　八個小時的飛機，帶著25名來自台灣健康照護與社會服務的跨專業組合之團體，由夏末炎熱的北半球跨越赤道至初春微寒的南半球，在台灣社會福利總盟陳節如理事長及澳洲雪梨市政府衛生保健局細心安排，我們滿心期待地展開三天學習之旅。

　　在澳洲大都會區原住民協會代表 Uncle Ray Davidson以充滿原住民色彩的方式致詞開啟序幕，接著由雪梨政府衛生保健局的官員介紹雪梨地區政府健康照護政策的全方位政策與策略，三天的課程與參訪行程都是在展現政策成功於實務應用落實的案例。

　　雪梨區域的人口約為 640,000 人，是由多元語言之移民族群所組成，非英語系的移民已超過50%。以健康照顧指標來看，85%民眾自覺身體健康良好，但是成人的氣喘、糖尿病、肥胖、精神疾病、呼吸道疾病住院等盛行率都在上升。雪梨衛生局在面臨人口快速老化與醫療資源有限之困境，發展整合式照顧服務與以社區為基礎的服務，作為因應上述問題之重要政策，服務目標包括：1.“Right Care, Right Place, Right Time!”，即確保病人能在適當的時間、適當的地點得到適當的服務；2.提供及早的介入與照護；3.避免非必要的住院、急診、門診…等醫院服務；4.確保各弱勢族群得到妥善照顧，以維持社會公平性。

　　雪梨政府發展之「整合與協作之照顧模式」(圖一)，是以人為中心，從人出生前一直到老化死亡時，所有會面對影響身、心、靈健康之問題為主軸，以大數據分析做為各項整合照護服務的成效與需求的基礎資料(人口健康實驗室)，同時以結合實證健康照護指引之資訊系統(雪梨健康照護路徑)，讓基層照顧網絡合作與資料共享，以達優化醫院與家庭醫師間之溝通，提升轉診病人照護的連續性及建立標準化之轉診資料，同時建立明確之轉診制度與管道，有效結合家庭、社區、基層健康照顧機構及急性醫療服務，營造一個全人健康照護網。以下摘述課程中台灣可以學習或參考的政策與模式。

　　弱勢家庭因為跨世代弱勢與心理創傷的家庭需求及健康與社會複雜性，醫療服務僅能短期介入，無法解決問題。雪梨推廣健康家園鄰里整合照護計畫，希望藉由家庭群體會議、結合社區及地方服務，鼓勵家與鄰里計畫職員出席社區活動；辨識社區需求與參與的能力建立與設施改變，發展社區焦點，強化自我照顧與家庭健康教育，落實以人為本的前瞻照護協調與整合。

　　“最初的兩千天“是對於嬰幼兒照顧整合性照顧架構，90%大腦發展都在五歲前，影響嬰幼兒健康非常重要的ABCDE五大原因，A是Antenatal, (懷孕期)，B是Brain(大腦發展期)，C是Childhood Experience（兒童期經驗），D是家庭暴力（Domestic Violence），E是表觀遺傳/環境（Epigenetics/Environment）；介入措施也有五個，A是依附(Attachment)，B是大腦可塑性(Brain Plasticity)，C是Chemistry/韌力，D是發展社區的支持（Develop community support）， E是表觀遺傳（Epigenetics）。健康照顧體系的工作人員，都要了解最初的兩千天的重要性也是採取行動的最佳機會，為需要特別服務的人，在需要的時候提供最適當的服務。

　　串聯急性醫療與社區照護，藉由跨團隊的夥伴關係支持社區照護，社區健康照護包括急性照護與慢性病管理，雪梨針對社區住民的疾病建立四個整合照護模式，1.居家住院治療(hospital in the home)，2.雪梨社區護理服務(Sydney district nursing)，3.老人機構外展服務(residential aged care facility outreach)，4.照護連結服務團隊(access care team)。四個照護模式由單一窗口處理，連結急性與慢性照護服務團隊提供適當服務，包括居家住院、居家護理、機構外展服務及跨團隊的整合照護(包括慢性病照護、物理與職能治療等)。其中居家住院針對社區性感染如肺炎泌尿道感染等，病人住院只需每日監測與抗生素治療，改由居家接受醫院醫師處方及護理人員照護，是住院醫療的另一種選擇。此種方式可以降低院內感染發生率及病人與家屬的花費，同時也可以提升醫院病床的應用率。

心得與建議

　　雪梨政府所提出之「以人為中心」的串聯全人、全程、全家、全隊、全社區之整合與協作之照顧模式，強調且落實病人能在適當的時間、適當的地點得到適當的服務，令人印象深刻，是值得台灣借鏡與推廣的部分。

　　台灣可以學習澳洲發展急性與長期照護整合體系，澳洲地廣人稀仍能妥善規劃整合服務，台灣應更可能成功發展以個案為中心、以全人照顧為考量的健康與長照之整合制度。

　　建立整合性的資訊系統；透過資訊系統的整合可促進服務之整合，除整合照護體系內的醫院，護理之家、居家照護機構之資訊亦可以互通。目前台灣健保署的雲端服務已經可以經病人同意，可以查閱相關資料。當病人需要長照服務時，專業服務人員應該也可以看到病人病情、出院狀況等，將能提供更好整合及協調服務。

　　由澳洲整合與協作之照顧模式可以學習到，急性醫療照顧在全人照護中所佔的比例是相對較小的。目前台灣執業之護理人力集中於急性醫療機構，護理專業教育訓練也著重在急性照護。由於政府大力推動長期照護，開創出許多護理人員承擔之角色，對於專業護理人員的需求也大幅增加，為因應此趨勢，護理專業應開始強化對於長期照護相關教育訓練，加強護理人員對於醫院外的照護資源整合與規劃的能力，提供社區或長期照護個案在適當的時間、適當的地點得到適當的服務。