通訊課程 (2) 【專業課程】護理人員之「立即聯絡醫師」與「緊急救護處理」義務
邱慧洳 國立臺北護理健康大學教授/律師
依護理人員法第24條規定，護理人員之業務如下：一、健康問題之護理評估。二、預防保健之護理措施。三、護理指導及諮詢。四、依醫師指示執行醫療輔助行為。又護理人員法第26條規定「護理人員執行業務時，遇有病人危急，應立即聯絡醫師。但必要時，得先行給予緊急救護處理」，護理人員於執業時應善盡醫療上必要之注意義務，巡視病人之情狀，一旦發現病人有異狀，應立即聯絡醫師，尋求醫師之救援，以排除病人之危險狀況（黃，2014）。護理人員執行業務，遇病人出現危急情形，第一線義務乃「立即聯絡醫師」，惟醫師尚未抵達現場處理病人之危急狀況前，為避免病人之病況惡化，護理人員於必要時得採取緊急救護處理，而「緊急救護處理」乃護理人員遇危急病人時之第二線義務。護理人員對病人所採取之緊急救護處理，若涉及醫師應親自執行之高危險醫療行為或核心醫療行為（註：診斷、處方、手術、實施麻醉、病歷記載此等醫療行為，學理上稱之為核心醫療行為），依醫師法第28條第4款但書之規定－「未取得合法醫師資格，執行醫療業務者，處6個月以上5年以下有期徒刑，得併科新臺幣30萬元以上150萬元以下罰金。但合於下列情形之一者，不罰：…四、臨時施行急救」，則無由成立密醫罪（王，2013）。然而護理人員法第26條規定僅限於病人危急時始應立即聯絡醫師，亦即護理人員仍有判斷病人是否危急之必要，並非病人一有病症之反應即賦予護理人員立即聯絡醫師之義務（臺灣高雄地方法院104年醫字第14號民事判決）。
護理人員若遇病人危急，應依護理人員法第26條規定立即聯絡醫師或於必要時給予緊急救護處理，若違反此等義務，依護理人員法第33條規定，當地衛生局可對其處以新臺幣6千元以上3萬元以下罰鍰，並限期令其改善；護理人員若未改善，將面臨1個月以上1年以下之停業處分。然而護理人員違反立即聯絡醫師或於必要時給予緊急救護處理之義務而導致病人死亡，除面臨罰鍰或停業之行政責任外，亦可能同時具有刑事責任與民事責任，前者之責任為成立刑法第276條之過失致死罪，後者之責任則為成立民事之損害賠償責任。
本文擬介紹一則「產婦因產後大量出血而死亡，其夫與子女除主張醫師誤判產婦之出血點而未能為產婦即時止血外，亦主張專科護理師與護理師疏於立即聯絡醫師，導致救治時間遭延遲而死亡，遂向醫師、專科護理師、護理師與其任職之醫院請求民事損害賠償責任」之案例，此外，其夫與子女更主張專科護理師於醫師尚未抵達現場時，對產婦施予醫療行為，則有違醫療法令（註：家屬雖未言明為何者醫療法令，惟其所指應為醫師法第28條所規定之密醫罪），惟專科護理師所為者乃護理人員法第26條規定之緊急救護處理，此案例既涉及護理人員遇危急病人之第一線義務，即「立即聯絡醫師」，亦涉及第二線義務，即「於必要時給予緊急救護處理」，茲針對此案例之案例事實與法院判決結果說明如下。
一、案例介紹－臺灣宜蘭地方法院89年重訴字第44號民事判決
（一）案例事實
A於87年5月16日上午11時至X醫院生產，由主治醫師甲、專科護理師乙及輪值護理師丙、丁，共同為A實施接生醫療及產後護理業務，同日17時52分產下一名男嬰B。甲於18時5至10分，為產婦A縫合會陰，確定其狀況正常，並指示乙等人觀察產婦狀況後離開。丙、丁二人乃將A推至待產室，進行產婦衛教及檢查A產後子宮收縮狀況。迨同日18時20分，丙對A完成檢查，確定產婦子宮收縮及惡露狀況正常，15分鐘後，丙再為A檢查子宮收縮情形，均屬正常。18時44分，A之女兒向丙反應A有不舒服情形，經丙檢查後，發現A出血量較多，旋即將A推回產房，並通知甲及乙。乙於經通知後5至10分鐘內來到現場，A有產後出血不止之情形，惟甲仍未抵達，乙乃使用 Bosmin10c.c.紗布壓迫（packing）產道止血。甲隨後亦抵達現場，嗣於18時55分，甲與乙共同為A檢查，並設立「IV」線、備血及輸血等處理。A經此治療後，已無再出血及子宮收縮異常現象，甲乃囑咐護理師持續輸血治療及觀察。20時，丙發現A之意識雖清楚，但其血壓不穩、宮縮硬、惡露量多，乃於20時10分再通知甲到場。甲於20時15分到場檢查後，先重複前次程序，但因A出血狀況未見改善，而於20時30分告知A之家屬，將對A施行子宮擴刮術。嗣因A之惡露量仍多，且流血不止，再於20時45分決定為其行全子宮切除術。A切除子宮後，仍繼續出血，甲爰緊急聯絡同院外科醫師戊會診。經戊檢查後，發現開刀處有多處滲出血液，初時無法判定出血點，其後由A傷口處往上延引，發現肝臟左葉有裂傷且出血甚多，經縫合二、三針後，其出血已較少，但仍有其他部位在滲血，經處理後，將A交由甲處理，再經觀察一個多小時，發現A已呈擴散性血管內凝血機能異常，A經急救後因「敗血性休克」、「多發性器官衰竭」、「瀰漫性凝血機能不全」，延至87年5月25日上午7時43分不治死亡。
1.原告主張
原告即A之夫與子女主張A生產後甲因多次返回其位於他處之自營診所看診，任A出血許久未經發覺，復於助產過程中因業務上之疏失，導致A受有肝臟破裂（1×5公分）及壓擠傷之出血不止情形後，未能即時發覺迅予治療。原告亦主張乙、丙、丁對A之死亡有共同過失，係指此三人係當場為A接生時之護理人員，其等未隨時為A測量血壓注意A之狀況，亦未即時通知甲回院及通知值班醫師為A急救，乙在急救過程中以「使用Bosmin10c.c.革紗packing」為A止血，亦有違醫療法之規定。甲及乙、丙、丁共同過失醫療行為，致生A死亡之結果，即應依民法第184條第1項、第185條，分別對原告負連帶損害賠償之責；又甲等醫護人員均受僱於X醫院，故X醫院亦應依民法第188條之規定連帶負損害賠償之責。
2.被告主張
甲本其婦科專業知識，對A產後出血施以適當處理後，發現A仍出血不止，即邀外科、腎臟科等醫師會診，並對A之肝臟破裂處加以縫合，符合醫師診治病患之處理原則，而無疏失之處，更無延宕可言。甲、乙、丙、丁就整個生產過程及產後出血意外處理過程，亦未發現有疏失之處。
二、法院判決
1.醫師
台灣婦產科醫學會92年7月17日台婦醫字92140號函所附之鑑定報告略以：「87年5月16日18:15發現病人有大量惡露，血壓降至68/50mmHg，血紅素降至 3.0g/dl，此時檢查子宮收縮良好，但醫師卻未進一步探查產道，包括子宮下段、子宮頸、陰道是否有其他裂傷引起出血，甚至進一步檢查其他可能出血原因。病歷僅記載表示由護理人員使用 Bosmin10c.c.紗布壓迫（packing）產道止血失敗。」對出血點之判斷及決定止血之方式，乃為甲之職責。依此鑑定結果，已指明甲於A血紅素下降至3.0g/dl，有大出血之情形時，此時檢查子宮收縮良好，但卻未進一步探查產道，甚至進一步檢查其他可能出血原因，顯見甲之醫療行為確有過失，且因其過失致無法適時尋得A正確之出血點並予止血，導致A產後出血過多死亡，甲應負賠償之責，X醫院亦應依民法第188條之規定連帶負損害賠償之責。
2.專科護理師與護理師
(1)立即通知醫師之義務
乙為專科護理師，丙、丁則為護理師，既本其專業對生產後之A進行衛教、量血壓及觀察之工作，並於發現A有出血不正常之現象時立即通知甲回院，之後並遵照甲之指示對A為適當處置。原告主張乙、丙、丁未隨時注意A產後狀況，尚不足採。A產前本即由甲為定期產檢，甲並於A生產時為A接生，對A之身體情狀應知之甚詳，則於甲能經通知迅速返回處理之情形下，乙、丙、丁未再通知值班醫師處理，已屬適當，難謂有何遲誤之情形，原告主張乙、丙、丁應對A之死亡，負損害賠償責任，尚不足採。
(2)緊急救護處理之義務
原告指稱乙使用紗布為A止血，違反醫療行為一節，經行政院衛生福利部以90年8月9日衛署醫字第0900055019０號函覆本院以：「查『檢查產婦並使用Bosmin10c.c.革紗packing』（即原告所指乙所為以紗布止血之行為），係護理人員法第24條規定之業務範圍，應由醫師為之或由護產人員依醫囑為之，又護理人員法第26條規定，護理人員執行業務時，遇有病人危急，應立即聯絡醫師。但必要時，得先行給予緊急救護處理。」乙於遇A產後出血不止，於通知甲後，而甲未到前，所為之「使用Bosmin10c.c.革紗packing」處置，應屬護理人員法第26條規定所稱之緊急救護處理，並無何違反醫療法令之可言。
三、結論
病人出現危急狀況，所需要之處置，乃醫療處置，若醫師未於現場，護理人員則應立即聯絡醫師，使其趕赴現場，對病人施予及時有效之醫療處置。然危急病人生命之搶救，分秒必爭，若醫師尚未抵達現場，護理人員於必要時應對之施予緊急護理處理，以把握搶救病人生命之黃金時間，從而護理人員法第26條規定規範護理人員於病人危急時之立即聯絡醫師與於必要時給予緊急救護處理之義務，不無道理，希冀護理人員執業時能善盡此等義務，以保障病人之權益。護理人員法第26條規定既賦於護理人員於必要時給予病人緊急救護處理之義務，護理人員為緊急救護病人而執行醫師應親自執行之高危險性醫療行為或核心醫療行為，則難對之以密醫罪相繩，此觀醫師法第28條第4款但書自明。
參考文獻
1.王紀軒（2013），無照行醫在社會變遷中的轉變與探討，輔仁法學，45，133-186。
2.黃惠滿（2014），兒科護理人員業務過失有責性之個案研究，護理雜誌，61（2），63-73。
3.臺灣高雄地方法院104年醫字第14號民事判決。
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題（是非題，共10題）：
1.依醫師指示執行醫療輔助行為，為護理人員之業務範圍。
2.護理人員執行業務時，遇有病人危急，應立即聯絡醫師。但必要時，得先行給予緊急救護處理。
3.護理人員對病人所採取之緊急救護處理，若涉及醫師應親自執行之高危險醫療行為或核心醫療行為，則成立密醫罪。
4.護理人員遇病人危急時，應立即聯絡醫師，亦即護理人員仍有判斷病人是否危急之必要，並非病人一有病症之反應即賦予護理人員立即聯絡醫師之義務。
5.護理人員遇病人危急，違反立即聯絡醫師或於必要時給予緊急救護處理之義務，當地衛生局輕則可對其處以罰鍰，重則可對其處以停業處分。
6.護理人員遇病人危急時，違反立即聯絡醫師或於必要時給予緊急救護處理之義務而導致病人死亡，亦可能成立刑法第276條之過失致死罪。
7.護理人員遇病人危急時，違反立即聯絡醫師或於必要時給予緊急救護處理之義務而導致病人死亡，亦可能成立民事之損害賠償責任。
8.於本案，法院認為乙、丙、丁違反立即聯絡醫師之義務而有過失。
9.於本案，法院認為乙於遇A產後出血不止，於通知甲後，而甲未到前，所為之「使用Bosmin10c.c.革紗packing」處置，屬護理人員法第26條規定所稱之緊急救護處理。
10.本案甲、乙、丙、丁與其任職之X醫院皆須對原告負損害賠償責任。邱慧洳 國立臺北護理健康大學教授/律師