居家護理機構健保申報學習案例與經驗分享
賴寶琴1、陳麗芬2
財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 1護理部主任、2居家護理所護理長
一、案例介紹
居家護理機構負責人接獲健保署來文通知健保申報違約事件，函文中載明處分原由是「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」，健保署處分核定結果由函文通知日起停止特約一個月，該居家護理所於停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，機構負責人對於核定處分所引發護理照護個案及機構業務衝擊感到不知所措，迫切需要專家之協助，乃向中華民國護理師護士公會全國聯合會提出諮詢服務之申請。
二、案例解析
原因分析：
1.健保署審核意見為該護理機構所申報個案醫療照護給付項目是於保險對象住院期間申報之醫療費用所致。
2.諮詢委員進行訪談後，發現公文陳述申報作業上的疏失原因為申報作業未按規範進行健保卡登錄作業，以致後續補登紀錄及申報作業時，個案已經於醫療機構住院治療，導致申報日期錯誤及紀錄不符合之申報作業錯誤。
三、改善對策
1.建議機構負責人以函文回覆健保署說明疏失，提出執行照護之紀錄等佐證照護過程資料，以表達事件根本原因及處理，非蓄意申報不實。
2.建議機構負責人應依據全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第五部第一章通則四：「保險醫療機構或護理機構受理申請後，經書面審查符合收案條件者，應排定訪視時間，符合保險收案條件者，應查驗保險對象保險憑證、身分條件及居家照護醫囑單(非住院個案應由照護機構之執業醫師或契約醫院之醫師訪視評估，開立居家照護醫囑單)等文件，並於保險憑證登錄就醫紀錄，嗣後於每月第一次訪視時登錄一次，並應於登錄後二十四小時內…等」之規範執行業務，
為防止健保卡無法完成讀卡情形及標準流程如下：
(1)訪視前先以電話確認準備及相關作業完備度。
(2)有讀卡通訊設備不良時須以異常碼完成申報。
(3)個案若因健保卡未備妥無法過卡時，應改為自費申報，後續再以補登及退費流程。
(4)護理訪視紀錄及申報資料確認之作業程序，建議應依規範訂定於24小時內完成，以避免後續補登時紀錄與申報日期之誤植。
四、後續追蹤與關懷
中華民國護理師護士公會全國聯合會護理事業輔導委員會及各縣市公會非常關心護理機構的需要，除了平時辦理護理機構業務範疇相關課程外，並提供協助及法律專家諮詢資源，我們將會持續關懷與協助會員的諮詢需求。