通訊課程(1)【專業課程】器官捐贈與腦死判斷

劉雅芬¹、溫美蓉²、沈青青³

臺北榮民總醫院 ¹護理部護理長、²護理部督導長、³護理部副主任

前言

　　「在他們的工作領域中，唯有先死，後才能有活路，『死去活來』是他們奉行的工作圭臬….」這段公視影集「生死接線員」的介紹，讓許多人開始對器官捐贈有初步的認識。國人幾乎都有遺體完整的概念，在過去，器官勸募十分困難，民國48年，榮總完成首例大愛眼角膜移植後，長達9年無組織及器官捐贈案例，直至民國57年，台大醫院進行第一例活體腎臟移植，而首例大愛腎臟移植手術在民國58年才完成。經國內醫界數十年的努力，現今器官捐贈已不少見，移植技術日益進步、手術安全性及成效均已提高(財團法人器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心，2017)。

認識器官捐贈

　　器官捐贈範圍可分為組織捐贈及器官捐贈，可供移植的組織包括眼角膜、心瓣膜、血管、小腸、氣管、皮膚、骨骼、軟骨組織、肌腱、骨髓等。器官捐贈包括心臟、肺臟、腎臟、肝臟、胰臟等器官，來源可以分為活體捐贈及屍體捐贈。活體器官捐贈是健康成年人，願意在不影響自身的健康及生理功能的原則下，經專業之心理、社會、醫學評估，確認條件適合，並提經醫院醫學倫理委員會審查通過，將腎臟或部份肝臟捐給親屬或配偶。屍體捐贈則為腦死或心臟死病人，本人生前以書面、遺囑同意或經最近親屬以書面同意，無償捐出器官(組織)給器官衰竭急需移植的患者。近年來器官捐贈人數逐漸上升，由105年的290人漸增至109年402人，捐贈器官以腎臟最多，組織則為眼角膜居多。雖然器官捐贈人數漸增，但與等待器官移植人數仍有極大差距，截至107年11月22日全國仍有9,808人等待器官捐贈(財團法人器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心，2018)。

器官捐贈相關法規

　　早期進行器官(組織)移植時，並無相關法規，直至民國71年方才公告「眼角膜移植條例」。民國76年公告「人體器官移植條例」及「腦死判定程序」，91年修訂「人體器官移植條例」，放寬滿十八歲的未成年者活體肝臟捐贈親等至五親等，並將姻親納入。民國93年公告「腦死判定準則」，101年放寬腦判適用年齡到3歲以下。103年公告「人體器官移植分配及管理辦法」、106年公告「心臟停止死亡後器官作業參考指引」等，逐漸完善相關法令。至此，施行器官捐贈、移植時均需依循法規及指引執行。

一、活體器官捐贈

　　依「人體器官移植條例」第八條規範，捐贈者應為二十歲以上，且有意思能力。在自由意志下出具書面同意，及其最近親屬之書面證明。經專業之心理、社會、醫學評估，確認其條件適合，並提經醫院醫學倫理委員會審查通過。受移植者為捐贈者五親等以內之血親或配偶。十八歲以上之人，得捐贈部分肝臟予其五親等以內之親屬(血親及姻親)。配偶應與捐贈者生有子女或結婚二年以上。但待移植者於結婚滿一年後始經醫師診斷須接受移植治療者，則無此限。

二、屍體器官捐贈

可分為腦死後器官捐贈及心臟死後器官捐贈。腦死病人的循環優於心臟衰竭病人，目前器官捐贈多為腦死判定後執行。

(一) 腦死後器官捐贈：病人因頭部創傷、顱內出血或其他原因造成腦幹功能喪失，瀕臨腦死狀態，由具判定資格之醫師二人共同執行腦死判定，並以「腦死判定準則」為依據。原診治醫師應提供病人之資訊及瞭解腦死判定結果。

腦死判定須完成：

1.病人應符合先決條件：(1)陷入昏迷指數為五或小於五之深度昏迷，且須依賴人工呼吸器維持呼吸。(2)昏迷原因已經確定。但因新陳代謝障礙、藥物中毒影響未消除前或體溫低於攝氏三十五度所致之可逆性昏迷，不得進行。(3)遭受無法復原之腦部結構損壞。

2.進行判定性腦幹功能測試之前，應經觀察：(1)罹病原因為情況明顯之原發性腦部損壞者，應觀察十二小時。(2)罹病原因為腦部受損且有藥物中毒之可能性者，應逾藥物之半衰期後，再觀察十二小時。(3)藥物種類不明者，至少應觀察七十二小時。觀察期間，應持續呈現深度昏迷至觀察期間屆滿昏迷指數仍為三，且無自發性運動、去皮質或去大腦之異常身體姿勢及癲癇性抽搐，才能進行判定性腦幹功能測試。

3.腦死判定，應進行二次程序完全相同之判定性腦幹功能測試。三歲以上第二次判定性腦幹功能測試，應於第一次測試完畢接回人工呼吸器至少四小時。滿一歲以上未滿三歲者，應至少十二小時後進行；足月出生（滿三十七週孕期）未滿一歲者，應至少二十四小時後。

4.腦幹反射測試包括頭－眼反射消失、瞳孔對光反射消失、眼角膜反射消失、前庭－動眼反射消失；對身體任何部位之疼痛刺激，在顱神經分布範圍內，未引起運動反應，且插入導管刺激支氣管時，未引起作嘔或咳嗽反射。

5.確認腦幹反射消失後，進行無自行呼吸之測試：(1)由人工呼吸器供應百分之百氧氣十分鐘，再給予百分之九十五氧氣加百分之五二氧化碳五分鐘，使動脈血中二氧化碳分壓達到四十毫米汞柱以上。(2)卸除人工呼吸器，並由氣管內管供應百分之百氧氣每分鐘六公升。(3)觀察十分鐘後，動脈血中二氧化碳分壓須達六十毫米汞柱以上，並檢視是否能自行呼吸。(4)確定不能自行呼吸後，即將人工呼吸器接回。

6.完成連續二次判定性腦幹功能測試，均符合腦幹反射消失及無自行呼吸者，即可判定為腦死。

7.原診治醫師應填寫使用呼吸器昏迷病人腦死判定會診單及使用呼吸器昏迷病人腦死判定檢查表。

8.進行腦死判定之醫師應共同簽署腦死判定檢視表，並由原診治醫師據以出具死亡證明書。

9.非病死或可疑為非病死之捐贈人體器官，需報請司法機關相驗，除捐贈者生前以書面或遺囑同意或最近親屬以書面同意外，尚須取得檢察官書面同意(法務部，2019)。

(二) 心臟停止死亡後器官捐贈：在「人體器官移植條例」及「腦死判定程序」尚未實施前，器官捐贈來源為心臟停止死亡後器官捐贈。近年雖然器官捐贈人數上升，但仍有數千名患者等待器官移植，因此衛生福利部於106年發布「心臟停止死亡後器官捐贈作業參考指引」，讓末期病人或其家屬除在選擇不施行心肺復甦術或維生醫療外，也有機會選擇心臟停止死亡後器官捐贈，發揮大愛。在執行過程中除相關檢查外，為減少病人之不適及維持心跳停止後器官之功能，可給予必要之藥物；撤除維生醫療前，儘可能給予家屬與病人所需之告別時間。要注意的是收縮壓降至50mmHg時，器官開始進入溫缺血期，溫缺血時間超過120分鐘者，除組織外，器官不適合繼續進行捐贈移植。此外，於其心跳自然停止（即體循環停止）後，應有5分鐘之等候觀察期；在此觀察期間，醫療團隊不得執行任何醫療行為，待確認未再出現收縮性血壓或心搏性心率，由主治醫師宣布死亡後，始得進行器官摘取及移植作業(衛生福利部，2017)。