通訊課程(1)【專業課程】肌無力症
許姿慧 新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院護理長
一、前言
肌無力症（myasthenia gravis, MG）為一種慢性自體免疫疾病，侵襲神經肌肉接合處導致肌肉無力，無法治癒且需長期使用藥物治療。肌無力症符合我國重大傷病條件，截至2021年底已近6,000人領證（衛生福利部，2021），推估台灣發生率為每十萬分之2.2人，盛行率為每十萬分之23.2人。肌無力症病人死亡率已從75%下降至4.5%，平均存活率為34.3±2年，已不再被視為無法治療之重症，如何與慢性疾病長期共存，是非常重要的議題（Basta et al., 2018; Hendricks et al., 2019）。
二、疾病導因
為自體免疫系統疾病，自體抗體與乙醯膽鹼接受器結合，導致神經突觸末梢分泌之乙醯膽鹼（acetylcholine, Ach）無法與肌肉上的乙醯膽鹼接受器（acetylcholine receptor, AchR）結合，並加速乙醯膽鹼被分解，導致神經與肌肉傳導障礙。最常見之抗體為乙醯膽鹼接受器抗體（Anti-Acetylcholine receptor antibody, AchRAb）佔54.2%、肌肉特異性酪氨酸激酶（muscle-specific receptor tyrosine kinase, MuSK）佔7.8%、脂蛋白相關蛋白抗體（low-density lipoprotein receptor-related protein 4, LRP4）為1.3%（Bird, 2021a）。
三、疾病分類
依疾病嚴重程度分四級：（一）I級：僅眼肌無力，預後良好；（二）IIa級：輕度全身無力，對藥物治療反應佳，且預後良好；IIb級：中度全身無力，有吞嚥、說話及咀嚼障礙，活動容易受限制；（三）III級：中度全身型無力，急性發作進展快，發病約幾週至數個月即影響到咽喉及呼吸肌無力，對藥物治療反應差且預後不佳；（四）IV級：晚期重度肌無力，症狀緩慢進展，發病二年內影響呼吸肌，需要人工呼吸器，只能臥床（Osserman et al., 1958）。肌無力症依症狀可分為三種類型：眼肌型、延髓型和全身型；眼肌型佔46.4%、延髓型佔8.9%及全身型佔21.4%。眼肌型影響眼外、上瞼提肌和眼輪匝肌，引起上眼瞼下垂和複視；延髓型將影響咀嚼肌肉並引起吞嚥困難；全身型通常從眼部症狀開始，90%於發病3年內影響近端肢體肌肉，而若有頸部無力、咀嚼、吞嚥困難之症狀，表示有肌無力危象之風險（Bird, 2021b）。
四、疾病症狀
依影響不同肌肉部位而造成不同程度的無力，常見症狀為眼瞼下垂、複視、口齒不清、聲音沙啞、說話及吞嚥困難、頸部及四肢無力，症狀隨著肌肉的使用而加重，有時間波動變化，休息或睡眠後可改善（Bird, 2021b）。骨骼肌無力可能造成不同程度的身體活動功能障礙，肩膀外展肌肉、髖屈肌及頸部肌肉為最受影響之肌肉群，造成手臂舉起、腳部伸展、扶椅子站立、步行及抬頭等動作受限。
部份病人自體免疫反應較強，或因為呼吸道感染、不當藥物使用、手術及生產、緊張及焦慮情緒及過度勞累而導致病情加重，頸部無力、咀嚼、吞嚥困難，並影響到頸部無力及橫膈膜，產生呼吸肌肉無力，導致生命威脅，稱之為肌無力危象（myasthenic crisis），罹病2年內的病人較容易有症狀惡化，約有15-20%肌無力病人曾發生肌無力危象（Bird & Levine, 2020）。為了預防症狀惡化，教導肌無力病人遵從用藥，以及盡早辦識惡化的徵象，並且盡早就醫非常重要。
五、疾病診斷
臨床檢查包括：（一）抽血檢驗血清中的AchR抗體，約85%肌無力症病人抽血皆可測得此抗體，若AchR抗體呈陰性，則將進一步檢驗MuSK及LRP4抗體；（二）Tensilon（Edrophonium） test：注射藥物後，觀察眼瞼下垂是否有改善；（三） 連續性電刺激（repetitive motor nerve stimulation testing, RST），以固定電量對無力的肌肉進行刺激，可發現病人在肌肉誘發電位有衰退情形；（四）單纖維肌電圖（Single fiber electromyography, SFEMG）：利用細小的電極針，記錄臉部或眼部神經肌肉交接處的傳導；（五）胸部電腦斷層：75％肌無力病人胸腺異常，包含胸腺瘤或胸腺增生（ Bird, 2021a）。
六、疾病治療
肌無力症治療簡述如下：
(一) Pyridostigmine（Mestinon）：俗稱大力丸，為乙醯膽鹼酶抑制劑，讓乙醯膽鹼刺激接受器更長時間，有助於肌肉收縮，為第一線治療，藥效約15-30分鐘發揮，可維持3-4小時，視臨床症狀調整劑量，但Mestinon對MuSK抗體的肌無力症病人無良好效果，常見副作用包含：腸絞痛、腹瀉、支氣管分泌物增加、噁心感、肌肉痙攣、心跳變慢等等，飯後立即服藥，可減少腸胃不適，而若病人服用過量，可能造成乙醯膽鹼接受器毒性，將發生膽鹼危象（cholinergic crisis），導致口水分泌物增多、支氣管收縮、吸入性肺炎以及難以清除的黏稠分泌物，引起呼吸衰竭（Bird, 2021b）。
(二) 皮質類固醇：常用之類固醇為prednisone，能降低自體免疫作用，減少抗體產生，因類固醇有全身性副作用，故若達到治療目標類固醇劑量應逐漸調整至最小有效量，而劑量不宜快速減量，否則會造成復發風險，若症狀惡化需要向上調整劑量，臨床中也常使用靜脈注射高劑量的類固醇脈衝療法（IV Methylprednisolone pulse therapy），類固醇常見副作用為：胃酸增加、腸潰瘍、低血鉀、低血鈣、高血糖、外觀改變，如：體重增加、長痘子、毛髮增生等，治療的劑量愈高、使用愈久，愈容易出現副作用，長期使用者可以增加鈣質攝取，必要時服用鈣片及維他命D製劑，避免骨質流失（Saag & Furst, 2020）。
(三) 免疫抑制劑：Azathioprine（Imuran）可抑制細胞增生及T淋巴球免疫作用，必須定期抽血監測，若骨髓抑制造成白血球減少及肝功能異常，則考慮停藥，而Mycophenolate mofetil（Cellcept）及Tacrolimus（Prograf）也是常用來治療MG的免疫抑制劑。
(四) 血漿分離術（plasma pheresis）：為住院緊急移除自體抗體，治療時可以選擇的血管通路為雙手靜脈血管、人工血管或放置雙腔靜脈導管，每次療程約3-5次，隔天一次，治療時間約2週，病情僅能暫時性改善，維持數週或數月之後症狀會漸漸再產生，故無法單獨使用血漿分離術治療，仍需輔助免疫抑制劑來維持療效，合併症包括：低血壓、感染、血栓及出血（Bird, 2021a）。
(五) 靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immune globulin, IVIG）：含有多種抗體，可以中和自體抗體或抑制巨噬細胞活化，療效約施打後3-5天才會出現，可達2個月的療效，而腎衰竭病人不宜使用，併發症發生率約1~15％，大多出現發燒、肌肉痠痛、有鮮少的病人發生白血球減少情形，也可能因血液較黏稠引起血栓之合併症（Bird, 2021a）。
(六) Rituximab：為人鼠嵌合單株免疫球蛋白，與CD20受體結合，使B細胞數量減少，原本用來治療淋巴瘤或白血病，而後來被證實具有免疫抑制效果，能治療神經系統自體免疫反應，於2003年第一次用Rituximab成功治療肌無力症，研究亦指出使用Rituximab治療Musk抗體型肌無力症，有較好的效果，並且能讓類固醇的使用減少（Wylam et al., 2003）。
(七) 胸腺切除術（thymectomy）：肌無力症病人75%合併有胸腺增生，文獻指出60-80％病人接受胸腺切除後，能緩解肌無力症狀（Wolfe, 2016）。
七、肌無力症病人護理
肌無力症為慢性疾病，影響肌肉收縮，進而影響身體日常活動功能，需提供病人足夠的疾病認識，包含症狀自我觀察與因應、配合規律用藥治療、注意用藥禁忌、調整日常規律作息及情緒壓力調適。
(一) 提供足夠的疾病資訊：肌無力症並非常見疾病，因為多元的症狀，部份病人確診前，面臨曲折的就醫過程，包括：眼科（複視、眼瞼下垂）、耳鼻喉科（聲音沙啞、鼻音及說話含糊不清）、腸胃科（吞嚥困難、無法進食）及復健科（肢體無力），初診斷時經常帶著許多疑問，此時提供足夠的疾病及治療資訊，能讓病人學習接受疾病事實，並且能配合治療。
(二) 提供正確的用藥治療觀念：常見藥物治療為大力丸、類固醇及免疫抑制劑，其中大力丸使用過量，將導致膽鹼危象而引發呼吸困難，故指導正確使用藥物非常重要，而藥物帶來的副作用，經常為病人不遵從用藥的原因，尤其長期使用類固醇，導致外觀圓潤，為女性病人最擔心的部份，此時提供足夠藥物資訊，鼓勵調整飲食及運動，醫師將視症狀平穩，逐漸減少類固醇用量，同時身材也將會慢慢回復。
(三) 避免症狀變差的因素：肌無力症之症狀波動起伏且多元，需指導病人自我觀察症狀變差的因素，例如感染、未配合藥物治療、誤用禁忌藥物、手術及生產、緊張焦慮情緒及過度勞累，可教導病人調整工作、日常生活步調及調適心情壓力，避免身體過度勞累、並且有充足睡眠及休息，注意自我衛生以預防感染。肌無力症病人需避免使用影響神經肌肉接合處之藥物包含抗生素（Gentamicin、Neomycin、Ciprofloxacin、Levofloxacin、Erythromycin及Quinine等）、乙型阻斷劑（Propranolol、Atenolol及Timolol等）、鈣離子阻斷劑如：Verpamil、心臟用藥（Procainamide、Bretylium及Trimethaphan）、眼科藥物：Timolol等、降血脂藥物（Atorvastain、Pravastatin及Rosuvastatin等）、免疫檢查點抑制劑（Pembrolizumab）、神經肌肉阻斷劑（Sccinylcholine、Vecuronium）、肉毒桿菌毒素、其他藥物（Fludarabine、Cisplatin、Interleukin-2、Magnesium（IV注射）及重金屬拮抗劑Desferrioxamine、Iodinated radiologic contrast agents）（葉，2020）。
(四) 認識危象及緊急就醫時機：肌無力症有二大危象：肌無力危象經常為藥物治療效果不佳，導致呼吸肌無力、脖子無力合併呼吸及吞嚥困難；膽鹼危象為乙醯膽鹼酶抑制劑（大力丸）使用過量，造成肌肉更加無力，並且難以排除口咽分泌物，導致呼吸困難，若發生上述危象，必需立即返診治療。
(五) 足夠的社會支持與保持心情平穩：肌無力症的症狀影響日常生活、工作及社交活動，造成病人身心壓力，容易引起憂鬱及焦慮（Alanazy, 2019），而情緒變化過大可能導致疾病復發或症狀惡化，透過調整日常生活步調、適度的運動、接觸大自然、宗教信仰、轉念思考及社交活動參與，找到自我舒緩壓力的方法，以維持平穩的心情。此外，也可以鼓勵病人加入病友團體，病友間分享疾病因應經驗，透過彼此傾訴、關懷、鼓勵及陪伴，能夠學習與疾病共處，並且能透過幫助他人，而達到成就及價值感，也同時達到心情的平穩，讓肌無力症狀獲得良好的控制（邱、葉、莊，2018；陳等，2016）。
八、結論
肌無力症雖然為無法治癒的疾病，但病友藉由配合醫師治療處置、調整規律的日常作息、學習放慢生活步調，並且維持穩定的情緒，症狀通常可緩解，大多數病人可回到正常的生活，透過醫護團隊及病友的陪伴與支持鼓勵，能夠增加疾病調適及長期共處的能力，達到優質的肌無力症照護。
九、參考文獻
邱浩彰、葉建宏、莊淑婷（2018）．照顧肌無力症的里程碑計畫．台灣醫學，22（1），71－75。https://doi.org/10.6320/FJM.201801_22(1).0008
陳玉黛、葉建宏、莊淑婷、邱浩彰（2016）．重症肌無力症病人生病歷程探討．台灣醫學，20（3），235-241。https://doi.org/10.6320/FJM.2016.20(3).1
葉建宏（2020）．影響神經肌肉交接處的藥物．肌無力症手冊（34－35頁）．新光醫院神經科肌無力中心。
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Basta, I., PekmezoviĆ, T., Peric, S., NikoliĆ, A., RakoĆeviĆ-StojanoviĆ, V., SteviĆ, Z., & LavrniĆ, D. (2018). Survival and mortality of adult-onset myasthenia gravis in the population of Belgrade, Serbia. Muscle & Nerve, 58(5), 708–712. https://doi.org/10.1002/mus.26132
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Wolfe, G. I., Kaminski, H. J., Aban, I. B., Minisman, G., Kuo, H. C., Marx, A., Ströbel, P., Mazia, C., Oger, J., Cea, J. G., Heckmann, J. M., Evoli, A., Nix, W., Ciafaloni, E., Antonini, G., Witoonpanich, R., King, J. O., Beydoun, S. R., Chalk, C. H., …Cutter, G. R. (2016). Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis. The New England Journal of Medicine, 375(6), 511–522. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1602489
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通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非題，共10題)：
1.肌無力症為可完全治癒之疾病。
2.肌無力症最常見之症狀為複視及眼瞼下垂。
3.肌無力病人抽血檢驗乙醯膽鹼接受器抗體 (Anti-Acetylcholine receptor antibody, AchRAb)皆呈陽性。
4.乙醯膽鹼酶抑制劑（大力丸）使用過多，容易造成腹絞痛、口水分泌物過多並且難以排出，肌肉更加無力且呼吸困難，也稱為肌無力危象。
5.類固醇長期使用而引起的月亮臉及水牛肩，是可恢復的副作用。
6.肌無力症病人要注意是否有胸腺增生或胸腺瘤，故胸部電腦斷層也是肌無力症必要的檢查。
7.肌無力症病人可以使用Erythromycin及Quinine藥物。
8.情緒的波動也會影響肌無力症的病情，故維持情緒平穩相當重要。
9.血漿分離術可作為肌無力症單獨治療，病人可以規則返回醫院接受血漿分離術，不需要加上其他的藥物治療。
10.肌無力症病人可領取重大傷病證明，就醫時免門診、急診及住院之自行負擔費用，得以減輕就醫經濟負擔。