通訊課程(1)【專業課程】健康識能與臨床照護應用
張靖梅 弘光科技大學護理系所助理教授
前 言
健康識能（health literacy）概念從1970年代發展至今已近50年。在台灣，為倡導民眾健康促進觀念，早期曾以健康素養、健康知能等詞彙關注此議題，一直到2005年後健康識能概念才逐漸受到重視。究竟甚麼是健康識能?世界衛生組織(WHO)指出，健康識能是「一種技能的組合，以認知和社會技能決定其動機，進而促進和維持個人良好的健康模式。」相關文獻也指出，「健康識能是指個人對自我健康照護、疾病預防、健康促進或生活品質改善等，所能做出的判斷與決策能力。」換言之，即是指個人獲得、處理以及了解基本健康訊息，進行健康決策的能力。(Bitzer & Sørensen, 2018; Hersh, Salzman, & Snyderman, 2015; Sørensen et al., 2012)。其過程，包含對病情的獲取、理解、識別、解釋、創建、交流、計算及溝通技巧，包括知道要問哪些問題和共享哪些信息以利決策(Dunn & Conard, 2018; Huhta, Hirvonen, & Huotari, 2018; Parnell et al., 2019)。健康識能的表現，受到情緒狀態、疼痛、疾病、視力、聽力障礙及認知障礙影響；亦與所處的環境、政治和社會因素息息相關( Huhta et al., 2018 )；在美國，約有三分之一以上的成年人對醫院的出院計畫、知情同意文件、醫療表格、健康教育…等，在閱讀、理解和應用上，能力受限制。而在臨床中，我們也常發現醫護人員高估病人健康識能，錯誤假設其已理解，忽略其衛教宣導或造成溝通上的障礙與不良情境發生(Hersh et al., 2015)。
健康識能的重要性
知識和教育是個人接受治療的基礎；健康識能是個人理解健康信息並採取行動的能力。當個人對複雜疾病、自我保健行為缺乏了解時，即需要一個有效的方式來獲得其健康。研究指出，健康識能不足易導致民眾患有不良的健康結果、較高的死亡率和醫療成本的增加(Hersh et al., 2015)。許多實證研究及理論指出，健康識能與健康結果具有相關性(Levy & Janke, 2016)。健康識能是健康維持的重要決定因素，也是影響醫療知識、態度、自我效能、問題解決能力、健康促進行為、自我管理能力及醫療行為的重要因素(Levy & Janke, 2016; Parnell et al., 2019)；也是健康城市的關鍵指標(Liu et al., 2018)。美國健康照護研究與品質機構（AHRQ）亦指出，低健康識能會阻礙民眾與醫療人員之間的訊息溝通和瞭解、互動及信任感。健康識能不足的民眾不容易獲得正確的健康醫療訊息、較無法瞭解醫療診斷及建議、容易重複就醫、誤解藥方及用藥錯誤、反覆入院及增加急診的就醫次數及住院，導致醫療成本增加，故有較差的健康狀態及較高的死亡率。
健康識能可應用於臨床多範圍，包含就醫經驗感受、醫病溝通、健康促進、衛教素材、母乳哺餵、慢性疾病、腫瘤、手術…等(Chang et al., 2020; Huhta et al., 2018; Kaufman, Skipper, Small, Terry, & McGrew, 2001; Marciano, Camerini, & Schulz, 2019; Poureslami, Nimmon, Rootman, & Fitzgerald, 2017)。為了增進醫病溝通及正向醫病關係，國民健康署自106年起推動健康醫院(Healthy Hospital, HH)認證，在評鑑基準中加入健康識能項目，引導醫院全面提供健康識能友善的醫療健康服務，使就醫者不論其健康識能程度高低，都能有效獲得所需的照顧與服務。為提高全體人民健康水平，提升健康識能是最根本、最經濟、最有效的措施之一。
健康識能之臨床應用
世界衛生組織認為，若要達到民眾的健康平等，可透過專業的醫療與健康教育訓練，也就是要從健康識能(health literacy)介入，以提升民眾對健康決策的能力。健康識能可分為三個層次，分別為1.基本/功能性健康識能(functional literacy ):係指個案有充足的讀寫技能，可在生活情境中有效運作、發揮功能。2.溝通／互動性健康識能(communicative/ interactive literacy ):係指個案可從不同溝通管道中擷取資訊、了解意義及應用資訊。3.批判性健康識能(critical literacy):係指個案可運用批判性分析、運用資訊，獲得較佳的控制。民眾健康識能的多寡影響健康照護資訊的獲取、理解、評估、應用，進而影響健康照護、疾病預防及健康促進(Bitzer & Sørensen, 2018; Sørensen et al., 2012)。因此，健康識能的推展與應用，有其重要性。台灣自106年開始，將健康識能列入健康醫院認證，導入臨床實務運用，如；提供不同形式及管道衛教資訊（如：口語、圖文、影音、數位資訊、團體衛教及講座...等），增進病人或家屬的健康識能活動或措施；使用淺白、易懂用語、文字及圖示，讓民眾容易理解；鼓勵民眾就醫時勇於提問，如我可以有什麼選擇?這些選擇對我有什麼好處與風險?這些好處與風險發生的可能性有多少?幫助民眾深入了解疾病與決策；運用書面資料或視聽教材輔助溝通，書面教材發展過程可納入民眾參與、評量，對印刷品質、文字大小、圖片、美編提供意見，做為編修參考。並定期修訂書面與視聽資料，確保品質與正確性；定期運用神秘客、行走訪談、神秘客評估醫病溝通及健康資訊的品質；利用決策輔具(decision aid)於醫病共享決策(shared decision making, SDM)；針對身心障礙人士，運用圖卡、協助與聽障民眾溝通，如先閉嘴再開口說話、說話時不要邊說話邊嚼口香糖、盡量說短、簡單且完整的句子。可用筆談、手語、圖片、表情、動作等溝通方式；針對外籍就醫人士，使用母語翻譯服務以及與翻譯人員合作；運用書面資料，如:單張摺頁、圖文短篇、卡通圖畫、多媒體教材、Podcast、DVD、3D模型、病人查詢系統等，輔助口語溝通、加強病人理解，協助醫病溝通(魏米秀等，2018）。
此外，評估民眾健康識能程度及狀態也是審慎且必要的，可有助於瞭解阻礙民眾健康信息獲取因素(Rudd, 2017)。如何評估健康識能程度及狀態?目前本土健康識能量表，主要包含國家衛生研究院擬製的中文健康識能評估表與中文健康識能評估量表簡式量表…等。國際上，使用較廣泛使用的量表則包含The rapid estimate of adult literacy in medicine (REALM)以及依據其衍生出的Shortened REALM與REALM-R、Test of functional health literacy in adults (TOFHLA)成人健康識能評估量表，除此之外，也有針對慢性病如:糖尿病、口腔疾病所擬制之健康識能量表(Arozullah et al., 2007; Davis et al., 1993; Dumenci, Matsuyama, Kuhn, Perera, & Siminoff, 2013; Kim et al., 2020; Neelima et al., 2018)。健康識能對慢性疾病個案的自我照顧分外重要，慢性疾病涉飲食、運動、生活型態及用藥；需要個案對疾病預防及控制有正確認知及配合方能達到成效。因此，民眾健康識能高低影響其健康資訊獲取、使用與遵從性及日後存活率。
因此，欲提升民眾自我照護能力，醫療機構可先從健康識能的實作及應用著手。了解民眾對疾病的認知、用藥及日常生活的自我照護，找出其真正的需要與問題，設計符合其需要求之介入方案，透過增能賦權，增強民眾自我照護能力，方能減少不必要的醫療浪費，達到人人均健的願景及目標。
參考文獻
魏米秀、張美娟、謝至鎠、尤瑞鴻、Jürgen M. Pelikan、王英偉（2018）。健康識能機構實務指引。台北：衛生福利部國民健康署。[Wei, M. H., Chang, M. C., Hsieh, J. G., Yu, J. H., Pelikan, J. M., & Wang, Y. W. (2018). A Practical Guidebook for Health Literate Organization. Taipei: Health Promotion Administration, Ministry of Health and Welfare, Taiwan.]
Arozullah, A. M., Yarnold, P. R., Bennett, C. L., Soltysik, R. C., Wolf, M. S., Ferreira, R. M., . . . Davis, T. (2007). Development and validation of a short-form, rapid estimate of adult literacy in medicine. Med Care, 45(11), 1026-1033. doi:10.1097/MLR.0b013e3180616c1b
Bitzer, E. M., & Sørensen, K. (2018). Health literacy. Gesundheitswesen, 80(8-9), 754-766. doi:10.1055/a-0664-0395
Chang, M. E., Baker, S. J., Dos Santos Marques, I. C., Liwo, A. N., Chung, S. K., Richman, J. S., . . . Chu, D. I. (2020). Health literacy in surgery. Health Literacy Research and Practice, 4(1), e46-e65. doi:10.3928/24748307-20191121-01
Davis, T. C., Long, S. W., Jackson, R. H., Mayeaux, E. J., George, R. B., Murphy, P. W., & Crouch, M. A. (1993). Rapid estimate of adult literacy in medicine: A shortened screening instrument. Family Medicine, 25(6), 391-395.
Dumenci, L., Matsuyama, R. K., Kuhn, L., Perera, R. A., & Siminoff, L. A. (2013). On the validity of the rapid estimate of adult literacy in medicine (REALM) scale as a measure of health literacy. Communication Methods and Measures, 7(2), 134-143. doi:10.1080/19312458.2013.789839
Dunn, P., & Conard, S. (2018). Improving health literacy in patients with chronic conditions: A call to action. International Journal of Cardiology, 273, 249-251. doi:10.1016/j.ijcard.2018.08.090
Hersh, L., Salzman, B., & Snyderman, D. (2015). Health literacy in primary care practice. American Family Physician, 92(2), 118-124.
Huhta, A. M., Hirvonen, N., & Huotari, M. L. (2018). Health literacy in web-based health information environments: Systematic review of concepts, definitions, and operationalization for measurement. Journal of Medical Internet Research, 20(12), e10273. doi:10.2196/10273
Kaufman, H., Skipper, B., Small, L., Terry, T., & McGrew, M. (2001). Effect of literacy on breast-feeding outcomes. Southern Medical Journal, 94(3), 293-296.
Kim, M. T., Zhushan, L., Nguyen, T. H., Murry, N., Ko, J., Kim, K. B., & Han, H. R. (2020). Development of a diabetes-focused print health literacy scale using the rapid estimate of adult literacy in medicine model. Health Literacy Research and Practice, 4(4), e237-e249. doi:10.3928/24748307-20201110-01
Levy, H., & Janke, A. (2016). Health literacy and access to care. Journal of Health Communication, 21(1), 43-50. doi:10.1080/10810730.2015.1131776
Liu, H., Zeng, H., Shen, Y., Zhang, F., Sharma, M., Lai, W., . . . Zhao, Y. (2018). Assessment tools for health literacy among the general population: A systematic review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 15(8), 1711. doi:10.3390/ijerph15081711
Marciano, L., Camerini, A. L., & Schulz, P. J. (2019). The role of health literacy in diabetes knowledge, self-care, and glycemic control: A meta-analysis. Journal of General Internal Medicine, 34(6), 1007-1017. doi:10.1007/s11606-019-04832-y
Neelima, M., Chandrashekar, B. R., Thetakala, R. K., Sai, Y., Arzu, F., & Mohd Sali, M. N. (2018). Rapid estimate of adult literacy in medicine and dentistry-20 and oral health status among adolescents, India: A cross-sectional study. Journal of Education and Health Promotion, 7, 159. doi:10.4103/jehp.jehp_57_18
Parnell, T. A., Stichler, J. F., Barton, A. J., Loan, L. A., Boyle, D. K., & Allen, P. E. (2019). A concept analysis of health literacy. Nurs Forum, 54(3), 315-327. doi:10.1111/nuf.12331
Poureslami, I., Nimmon, L., Rootman, I., & Fitzgerald, M. J. (2017). Health literacy and chronic disease management: Drawing from expert knowledge to set an agenda. Health Promotion International, 32(4), 743-754. doi:10.1093/heapro/daw003
Rudd, R. E. (2017). Health Literacy: Insights and Issues. Studies in Health Technology and Informatics, 240, 60-78.
Sørensen, K., Van den Broucke, S., Fullam, J., Doyle, G., Pelikan, J., Slonska, Z., & Brand, H. (2012). Health literacy and public health: A systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health, 12, 80. doi:10.1186/1471-2458-12-80
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題(是非題，共10題)：
1.健康識能是指個人對自我健康照護、疾病預防、健康促進或生活品質改善等，所能做出的判斷與決策能力。
2.健康識能低者較易有好的健康結果、低的死亡率和降低醫療成本。
3.為提高人民健康，提升健康識能是最經濟方式。
4.增進病人或家屬健康，最好使用專業術語、文字來衛教民眾比較好。
5.衛教單張內容最好要定期修訂並有資料來源，以確保品質與正確性。
6.提升民眾健康識能與推廣醫病共享決策是不相關的。
7.針對聽障人士，盡量詳細敘述、解釋清楚，以讓其了解。
8.針對外籍就醫人士，最好使用母語翻譯服務。
9.健康識能對慢性疾病個案的自我照顧分外重要。
10.透過健康識能與賦權，可增強民眾自我照護能力。