通訊課程(2)【專業課程】記憶與認知功能缺損（失智）的預防策略

林邦彥　財團法人為恭紀念醫院精神科主治醫師

前言

　　世界衛生組織表示，隨著時間的演進全球老化的趨勢將越來越嚴重。中華民國國家發展委員會推估於民國103~150年間，我國老年（65歲以上）人口占總人口比率，將從原本位於世界各國較低之列，快速增加為高於其他國家，甚至高於長壽之國-日本。此外，台灣於民國82年已成為高齡化社會（老年人>7%），107年正式邁入高齡社會（老年人口>14%），隨著高齡社會的來臨，意味著我們的社會國家將面臨更多慢性疾病的挑戰，其中大腦的病理性變化所造成的記憶、認知缺損疾病，如失智症，便是目前十分重視的醫療問題。

據國際失智症協會於2015年全球失智症報告，目前每三秒鐘就有一位失智患者產生；而台灣失智症協會預估，民國103~150年間的失智人口將從二十六萬人飆升至九十三萬人。屆時，每八位長輩中就會有一位失智症患者，在在的顯示此疾病將對家庭、社會和國家經濟產生莫大的負擔。時至今日，沒有任何一種藥物或治療可以治癒神經退化所造成的記憶、認知缺損，甚至失智症的產生。因此，「預防勝於治療」這個口號就顯得格外重要。

「The Nun Study」與「認知能力保留」

在產生認知功能障礙甚至發展到臨床失智症（其中阿茲海默症佔所有失智症類型的60-70%）之前，其實大腦內貝它-類澱粉蛋白(β-amyloid，阿茲海默症的病理標記)的堆積，可追朔至二、三十年前。然而，有β-amyloid堆積在大腦內的病理現象就一定會得阿茲海默症或是失智症嗎？學者David Snowdon在2003年發表了他所進行的「修女研究（The Nun Study）」（Snowdon, D. A., 2003）研究案例。此研究自1986年開始，招募了678位年紀介於75-107歲的美國修女，其中一位名叫馬提亞的修女，她在104歲去世前並未發生失智症狀，但在去世後解剖大腦時發現，其大腦已呈現中度阿茲海默症的病理變化，原因是馬提亞修女從年輕時即從事教育工作，長期參與修道院活動，有規律的生活作息、課外活動和興趣，累積了不少知能存款（cognitive reserve）。因此，即使大腦產生病變，卻沒有出現失智症狀，此結果說明了早期、中期和晚年的生活習慣和特性，可能與老年時的心智、認知障礙出現，罹患失智症風險有高度的關聯性。

影響失智症的可修正危險因子

　　我們大腦的認知能力保留（cognitive reserve）（Stern, 2012）會受腦內貝它-類澱粉蛋白、路易氏體的堆積或是腦微小血管病變的影響而導至失智現象。其中，有些危險因子會降低大腦的知能保留，而有些保護因子會促進大腦的知能保留能力。英國和美國的國家衛生研究院根據過往的研究，找出九個最具代表影響失智症並且可以在生活史中修正的危險因子(modifiable risk factors)（Ritchie, et al., 2010；Barnes, & Yaffe, 2011；Livingston,et al., 2017），包含早年期的教育水準（7.5%），中年期的高血壓（2.0%）、肥胖（0.8%）、聽力喪失（9.1%）和晚年期的抽煙（5.5%）、憂鬱（4.0%）、活動量少（2.6%）、社交退縮（2.3%）、糖尿病（1.2%）。也就是說如果我們可以早期修正上述的危險因子，大概可以降低三分之一（33%）失智症的發生。根據研究顯示，如果可以將失智症的發生延緩五年，那麼失智症的盛行率就會降低一半左右，相對地，對於國家社會經濟的影響也就會大幅度地減輕。

預防失智症策略的三大面向

依據失智症潛在的大腦機轉，我們可以將預防失智症的策略分為三大面向（Livingston,et al., 2017），包含：減少大腦的損傷、減少大腦的發炎和增加大腦知能的保留，而此目標的達成，也就是要我們如何在生活過程中改善這些可修正的危險因子，這是一種預防醫學的概念。經由早期並且持續性的運動(如aerobic exercise)、飲食調整(如adherence to mediterranean diet)和健康的心理狀態(rich social network, reduced depression)來延緩認知障礙和失智症發生的可能性。

一、運動：以有氧運動（aerobic exercise）為主

　　在一個為期一年，120位健康老人的隨機控制試驗發現，有氧運動可以有效的回復縮小海馬迴容積，改善空間記憶功能（Erickson et al., 2011）。另一研究指出，中年時期一週至少兩次規律的運動（Leisure-time physical activity）可以減少或延緩未來罹患失智症的風險（Rovio, et al., 2005）。另外一個包含29個試驗（2098位受試者）的統合分析顯示，有氧運動（快走brisk walking，騎腳踏車biking or慢跑jogging）可適度改善健康老人的注意力、訊息處理速度、執行功能和記憶力（Smith, et al., 2010）。更有趣的是一個35位受試者年紀介於45-75歲的研究，詢問每日平均坐著的時間（average number of hours spent sitting per day），結果顯示長期久坐與大腦的萎縮有關（Siddarth, P., Burggren, A. C., Eyre, H. A., & Small, G. W., 2018）。

　　由上述研究結果可知，「動」對於老年人記憶、認知改善的重要性。衛生福利部國民健康署也建議：每週從事五天以上，保持呼吸有點快的強度的活動，可談話但無法唱歌，一週累計中等程度活動（散步、逛街）150分鐘或費力活動（健走、慢跑、有氧舞蹈、騎腳踏車）75分鐘，來達到延年益壽的目標。

二、飲食：以地中海飲食為代表

　　地中海飲食（mediterranean diet）是一種地中海周圍國家（西班牙、義大利、希臘…等）的傳統飲食方式。1980年代的時候，有研究針對地中海周邊的七個國家做了飲食研究，發現吃著某種飲食模式的人較少因心血管疾病而死亡，因此1993年時便有學者與相關團體把該飲食法稱為地中海飲食。地中海飲食不僅給出食物的選擇與攝取量定義，同時也強調人們日常的生活型態，包含：盡量少吃含高糖和不健康油脂的甜點。每週攝取動、植物、蛋白質；每天攝取乳製品；堅果種子類；辛香料；每餐攝取蔬果，橄欖油，穀類；水份每日攝取1.5-2公升。同時養成規律的運動習慣並與人們建立良好的關係，是一種同時強調營養與心理健康的飲食概念。

　　在一個70位，30-60歲的認知健康受試者，利用影像學來偵測大腦變化，為期三年的研究，其中34位有較高的地中海飲食遵從性與36位有較低的地中海飲食遵從性。結果顯示：低度遵從性的地中海飲食，可能增加未來阿茲海默症的風險；而且較高的地中海飲食遵從性，預估可以延緩失智症的發生1.5-3.5年（Berti, et al., 2018）。另外，在一個包含6個地中海飲食遵從性試驗的統合分析7,537位受試者62-80歲，平均追蹤：2.2-8年。結果發現：越好的地中海飲食遵從性，越可能降低認知障礙發生的風險（Singh, B., et al., 2014）。另一個674位，平均80.1歲，認知健康受試者，利用結構性核磁共振來偵測大腦結構變化的研究，其結果顯示：高度地中海飲食遵從性，相較於低度遵從性，有較少的大腦萎縮且較常吃魚和較少的肉攝取可能是地中海飲食有益於大腦結構的兩個關鍵成份（Gu, Y., Brickman, A. M., Stern, Y., & Habeck, C. G., 2015），接著Bakre等人發表了一篇有關魚攝取和認知關係的統合分析研究，包含15個試驗，40,668位受試者。結果發現，越常吃魚可能可以減少罹患失智症的風險（Manios, et al., 2018）。

三、健康的心理：尤其是焦慮症和憂鬱症的預防與治療

　　大部分的研究指出憂鬱症與失智症的發生有相當的關聯性，並且顯示罹患憂鬱症會增加一倍失智症的發生（Ownby, Crocco, Acevedo, & John, 2006；Cherbuin, Kim, & Anstey, 2015）。另外，診斷憂鬱症和診斷失智症之間的時間越長，失智症發生的風險越高；意謂罹患憂鬱症的時間越長，失智症發生的機會就越高(Ownby, Crocco, Acevedo, A., & John, V., 2006）。至於焦慮常和憂鬱症共病。因此，不少研究也發現在診斷失智症之前，有長期的焦慮症狀和認知功能下降有相當的關聯性。在最近一篇的系統回顧和統合分析研究指出：中年時期的焦慮症與老年失智症的增加有關(Gimson, Schlosser, Huntley,& Marchant, 2018)。

結論

　　老化是無可避免的事實，老化的疾病有如洪水般的迎面而來。對於目前醫療無法治癒的失智症，我們所能把握的就是預防勝於治療，盡可能在疾病發展成熟前予以積極的介入。希望經由規律的活動和運動，正確的飲食習慣（如：地中海飲食）和心理的調適，以達到延緩甚至遠離我們所擔憂的「老番顛失智症」。

參考資料

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