健保署來函

健保違規宣導案例 請會員正確申報健保費用

　　為確保健保資源合理運用，保障良善醫事服務機構正當申報之醫療費用總額給付點值，衛生福利部中央健康保險署檢送健保違規宣導案例，請會員正確申報健保費用。

　　一、在健保總額資源有限的情況下，杜絕醫療資源浪費及詐領健保之不法行為是健保當前重要目標，爰健保署彙整近期查獲之健保違規案件案例，請會員應覈實申報醫療費用，切勿不實虛報，以免觸法。

　　二、另健保署每季亦將宣導案例置於VPN健保資訊網服務系統(路徑：VPN畫面左方之服務項目>院所資料交換>院所交換檔案下載)，以提供各保險醫事服務機構參考。

健保違規宣導案例

居家護理所負責護理師未執行居家醫療照護，並以醫師名義虛報醫療費用

【案情概述】

　　緣民眾發現其親友已移除鼻胃管，但甲居家護理所的護理師仍每月來訪兩次，認為浪費醫療資源，故主動向健保署反映。經健保署抽審該居家護理所申報資料，發現訪視紀錄內容雷同且簡略，醫師簽章方式及筆跡亦不相同，爰立案訪查。

　　案經健保署實地訪查後，查獲甲居家護理所有醫師及護理師未訪視在宅個案卻虛報訪視費或在機構訪視卻申報在宅訪視費，以及僅提供一般在宅護理卻虛報留置導尿管或胃管插入等居家護理特殊照護項目之護理訪視費，共計32餘萬點。另發現甲居家護理所有醫師出國、住院期間及於其他院所執行醫療業務之時段卻虛報醫師訪視費18餘萬點，及保險對象於醫院住院中卻申報居家訪視費用1萬餘點，以上虛報總金額已逾25萬點，列屬重大違規案件。

　　健保署爰依法核處甲居家護理所終止特約及負責人員護理師於終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。

【小結】

　　居家訪視是為臥病在床的民眾，提供完整到宅醫療服務，健保署更為肯定醫師、護理人員外出提供醫療服務，給付較高額的居家訪視費用，呼籲院所應確實執行居家訪視醫療服務。另健保署後續亦發現部分居家醫療病患收案資格浮濫或疑似造假，提醒院所應依病患資格確實收案，又病患如病況好轉而不需訪視，院所亦應定期評估並將該病患結案。

　　違規虛報健保醫療費用之行為，除將遭受停、終約等行政處分外，亦將面臨詐欺及偽造文書的刑責及罰鍰處分等，故籲請保險醫事服務機構應覈實申報醫療費用，切莫誤蹈法網。

【摘錄法令條文】

一、全民健康保險法第81條：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰﹔其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內和除。」

　　「保險醫事服務機構有前項規定行為，其情節重大者，保險人應公告其名稱、負責醫事人員或行為人姓名及違法事實。」

二、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第40條第1項第2款：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以終止特約：．．．二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。」

三、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第43條：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情事之一：．．．四、違約虛報點數超過25萬點。」

四、全民健康保險保險人執行全民健康保險法罰鍰注意事項第7點：「保險醫事服務機構以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用者，其罰鍰標準如下：（一）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數在二萬五千點以下者，處二倍罰鍰。（二）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數超過二萬五千點，未逾五萬點者，處五倍罰鍰。（三）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數超過五萬點，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法所定情節重大者，處十倍罰鍰。」