通訊課程(1)【專業課程】新冠肺炎對專責加護病房的衝擊與反思
林孟璇1、龔淑櫻2、莊寶玉3、蕭妃秀4
國立臺灣大學附設醫院 1院聘護理師、2護理長、
3護理部督導長暨品質管理中心副主任、4護理系教授
據衛福部疾管署資料，2019年12月起中國湖北武漢市發現不明原因肺炎群聚案例，於2020年1月公布其病原體為新型冠狀病毒（SARS-CoV-2），其傳播力高，在世界各地迅速擴散。我國於2020年1月15日起公告「嚴重特殊傳染性肺炎」（COVID-19）為第五類法定傳染病，並於2020年1月確診第一例境外移入確診個案，後續台灣也出現境外移入的家庭群聚或社區性感染之本土案例。COVID-19屬人畜共通傳染疾病，主要傳播途徑為空氣傳播及接觸傳染，所以常會由吸入含有病毒的呼吸道飛沫及飛沫微粒、帶有病毒的飛沫直接噴濺於眼、口、鼻黏膜，或是手部碰觸帶有病毒的飛沫，再碰觸眼、口、鼻黏膜而遭受感染。確診病人發病前兩日即可能具有傳染力，而發病至潛伏期為1-14天。由於SARS-CoV-2病毒具有突變特性，在全球已出現多種變異株，進而影響其傳播力與致病力。
確診個案的臨床表現包含發燒、乾咳、倦怠，約三分之一會有呼吸喘、費力或短促情形。其他症狀包括肌肉痛、頭痛、喉嚨痛、腹瀉等，另有部分個案出現嗅覺或味覺喪失或異常，少數病人嚴重時進展至嚴重肺炎、呼吸道窘迫症候群或多重器官衰竭、休克等，有機會造成死亡。死亡個案多具有潛在病史或慢性病，如糖尿病、慢性肝病、腎功能不全、心血管疾病等。治療上則分為一般支持性療法及呼吸治療，同時評估共病狀況，照護團隊須依據每位病人的不同狀況調整治療方向，密切監測病人是否出現症狀惡化的跡象，以盡速給予醫療介入。
筆者任職於教學醫院專責加護病房，疫情期間，接新入住疑似或確診重症案例時，會依其處置需要性，協調2-3位護理師入病室接病人，外場與病室內人員透過對講機或揚聲器等方式溝通，以確認治療進度（例如放置氣管內管或中央靜脈導管等），外場人員在協助備物、完成電腦紀錄，以及與家屬溝通、擷取資料的同時，也要確保其他病人的生命安全，溝通與團隊合作在COVID-19病人的入院過程中，可說是最為重要的一環。
COVID-19病人的疾病進展速度快，若發展為急性呼吸窘迫症候群時則須入住加護病房密切監測與處置。確診重症病人會依病情變化，常見的用藥醫囑，包含抗病毒藥（ 例如抑制病毒增殖的Remdesivir）、抑制發炎反應（類固醇dexamethasone）或免疫調控劑（例如tocilizumab），甚至須使用抗凝血劑以降低血栓風險等，有助降低重症的死亡率。除了藥物治療外，視情況需進行俯臥治療，或由專業團隊評估是否放置ECMO。疫情期間透過觀察病情變化、臨床實證，發現病人意識清醒下的俯臥治療對改善肺部氧合作用也是有效的（Anand, Baishya, Singh, & Khanna, 2021）。而對於重度呼吸窘迫的病人，重度鎮靜下的俯臥治療是必須的，此時評估意識形態及翻身擺位，以減少皮膚受壓甚至造成壓力性損傷，為此治療的重點。俯臥治療及放置ECMO的病人，管路往往都會較一般重症病人多，故治療過程中需注意管路安全，以避免管路脫離造成的生命危險。
因應臨床的變化，我們制定了病人外送檢查或手術等相關流程與規範。例如與檢查單位或手術室確定好時間後，由駐警人員協助前導，以避開路途中的工作人員或其他病友；另需聯絡資深醫師，負責留守檢查室內監測病人生命徵象（因陪同的醫護人員身穿防護裝備，無法進入乾淨區）；由清潔人員清消該區域，減少環境中的病毒殘留，這些措施期能減少院內感染的風險。
疫情期間，需避免人員群聚，降低家屬與病人之交互感染風險，維持醫療體系完備的醫療量能，中央流行疫情指揮中心多次公告醫院訪客管制辦法。輕症病人可自行操作通訊設備與家人交流，重症病人卻很難表達心裡的分離焦慮，故醫院各單位利用通訊軟體發展出視訊會客的措施，以減少病人及家屬的擔憂、促進了醫病溝通，以及更即時的訊息交流。
疫情與以往最大的不同，便是有負壓隔離需求的人數在短時間內增多。照護過程中除了個人需反覆思考如何減少進出隔離室的次數、時間的同時，仍要達到應有的照護品質、維護病人安全，各醫事人員的溝通與合作也變得更為緊密，需反覆溝通、確認治療或檢查的時間、用物的準備等，以利治療能夠順利進行。
因應病毒的傳播途徑，照護過程中身穿的防護衣從一般工作服改為全罩式防護衣，配戴N95口罩及全罩式面板，並加強手部衛生與環境清消。全院工作人員皆堅守自身崗位，每個環節皆緊緊相扣，反覆地探討如何提升照護品質及增加病人與工作者的安全，讓我們切深感受到自己在這次疫情中都是非常重要的一員。
十幾年前國內也經歷過新興傳染疾病的疫情風暴，即為嚴重急性呼吸道症候群（severe acute respiratory syndrome, SARS），但專責加護病房中有歷經SARS的護理師不多，多數人只有聽聞疫情的嚴重而缺少親身照護此類嚴重的傳染疾病案例之臨床經驗。當新冠肺炎的疫情不斷升溫，帶給臨床第一線醫事人員的是巨大的壓力，因為除了照護者的身分外，我們亦是一般民眾。除了擔心自身染疫外，更憂慮自身不慎，造成院內感染，甚至家庭或社區感染，使疫情更加失控。然而，隨著疫情開始至今，運用經驗的傳承與歷史帶來的反思，配合政府的防疫政策，以及世界各地的學術與臨床研究，漸漸地已能與之共存。
在這個過程中，面對挑戰也帶來了改善，我們在制定院內及單位的各項新冠肺炎相關規定時，考量了人性與科技，主旨在維護病人的安全及減少身心的不適，透過病人與家屬的回饋，我們知道這些措施都帶來了正向的效果。我們無法預測新冠肺炎造成的疫情會在何時結束，又或者未來多久會再有下一個新興傳染疾病，但此時所歷經的過程終將在未來帶來價值。願讀者閱畢此篇，能更加了解新冠肺炎，並期勉醫事人員在面對新冠肺炎時，能更具平常心，以共存的心態面對之。
參考資料
衛生福利部疾病管制署（2020，4月27日）．「嚴重特殊傳染性肺炎」疾病介紹。https://www.cdc.gov.tw/Bulletin/Detail/rRy3FP5tFZgijnCguVvZoQ?typeid=48
Anand, S., Baishya, M., Singh, A., & Khanna, P. (2021). Effect of awake prone positioning in COVID-19 patients- A systematic review. Trends in Anaesthesia & Critical Care, 36, 17–22. https://doi.org/10.1016/j.tacc.2020.09.008
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非及選擇題，共10題)：
1.COVID-19 其致病原純屬細菌感染。
2.COVID-19 傳播力慢，大家可以安心，只要做好手部衛生戴好口罩即可。
3.目前預防感染嚴重特殊傳染性肺炎而成為重症病人，重視疫苗的施打是全民應盡的責任。
4.COVID-19 的主要傳播途徑為空氣傳播及接觸傳染。
5.嚴重特殊傳染性肺炎為第四類法定傳染病，需48小時通報。
6.COVID-19 確診個案照護期間，為減輕其焦慮，可以開放家屬訪客來院探視。
7.身為第一線護理師，預防感染COVID-19，必須做好感控措施為何？（1）手部衛生；（2）配戴口罩；（3） 環境設備定期消毒；（4）以上皆是。
8.COVID-19 確診病人，以下何者為非？（1）發病後才具有傳播力；（2）發病潛伏期為1-14天（多數為5至6天）；（3）輕症病人多採支持性療法；（4）重症病人需針對呼吸窘迫、低血氧或休克來處理，嚴重會危及生命。
9.面對疫情的來臨，臨床上應該如何因應？（1）職前訓練；（2）提供充足的防護設備；（3）後援支持系統的健全（包含生心理及社會）；（4）以上皆是。
10.近距離照護COVID-19重症確診/疑似個案時，護理師需選用以下何種口罩？（1）N95口罩；（2）含碳口罩 ；（3）N95有過濾閥的口罩；（4）以上皆可。