通訊課程(1)【專業課程】中醫輔助安寧療護之可行性： 以穴位按壓為例
林姿婷 行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院中醫師
前言：安寧療護之重要性
惡性腫瘤一直是人類健康重大的威脅，根據109年癌症登記報告，每4分19秒就有1人罹癌，癌症時鐘比108年再快轉1秒(衛生福利部，2022)，而惡性腫瘤自1982年至今一直都是國內十大死因之首，109年癌症死亡人數為5萬161人，占總死亡人數29.0%(衛生福利部，2020)，也就是死亡人數中大約每3人中就有一人是因癌症而死亡。許多關於惡性腫瘤的治療與藥物被發展出來的同時，醫療界與一般民眾也認知到，在疾病不可避免死亡的病程進展中，生命的最後能否「善終」的問題(林等，2018)。安寧緩和醫療（Palliative care）在世界衛生組織(World Health Organization,[WHO], 2009)的定義為：提供因重病瀕臨死亡的病患與家屬提供一個改善生活品質的醫療方案，且該醫療方案幫助病患身、心、靈等層次皆獲得改善。所以緩和療護為一種全人的醫療方式(艾、林，2018)。
衛生福利部1996年將安寧居家療護納入全民健保試辦計畫，在2000年訂定「安寧緩和醫療條例」，為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質(黃等，2014)。而健保局在2009年9月公告安寧療護正式納入健保體制，也代表安寧緩和醫療進入更有保障、更有品質的發展里程碑(台灣安寧緩和醫學學會，2013)。
中醫輔助安寧療護之可行性
安寧緩和醫療為一種全人的醫療方式，能夠有效改善患者生活的各種輔助醫療方式，都是能夠被考慮使用的，例如國際上使用中草藥、針灸、芳香療法、按摩、放鬆、催眠、行為介入等等其他另類與輔助療法(complementary and alternative medicine, CAM)，不僅可以治療癌症的症狀與西醫治療的副作用，甚至能夠改善生活品質，與提升善終的品質(陳、許，2015)。根據相關研究指出，安寧療護行之有年的美國，近年來有越來越多安寧療養機構結合另類與輔助療法(CAM)，用以提升末期病人晚年的生活品質，約佔全美60-70% (Dorfman et al., 2012)。
在國內，傳統中醫藥是我國的正統醫療體系成員之一，生病了可以選擇看西醫或是中醫，扮演的角色相比於國外的另類及輔助醫療(CAM)更加重要，根據2006年在台灣地區的研究調查指出，18歲以上的民眾約有76- 85%在一年內曾使用至少一種中醫藥或輔助與另類醫療 (CAM) (林、陳等，2009)，表示中醫藥對於促進民眾健康福祉與改善生活品質都扮演一定的角色。
在國內一篇跨醫療中心的研究中發現，將近9成的安寧專業人員認為，使用中醫作為安寧療護的輔助治療模式，可以改善臨終病人的身體不適症狀與生活品質，並且願意嘗試中醫輔助療法。然而也有90.8％的安寧專業人員自認缺乏足夠的中醫知識或經驗，多達88.0％的安寧專業人員也認為，除了知識經驗的缺乏及教育訓練的問題外，國內目前缺乏一份末期病人中醫輔助治療指引，也使得安寧專業人員在臨床照護上往往只能依照自身經驗，容易使得病人無法獲得最具實證的醫療照護模式(Lin et al., 2021)。因此我們希望以實證以及中醫臨床實用的角度著手，希望能提供安寧專業護理人員，關於中醫安寧療護的實用指導，並能拋磚引玉，鼓勵更多相關議題的研究。
穴位按壓
中醫認為疾病的產生，主要因為人體內陰陽、氣血不平衡，早在《黃帝內經》中就記載，針灸可藉由補瀉的手法，達到調和人體陰陽與氣血平衡達到治療疾病的目的。國際間已經有許多研究證實，針灸對於醫治疾病、緩解疼痛、改善症狀等具有顯著的療效針灸，並有著簡、便、廉、效的特色(艾、林，2018)。但是由於針灸為侵入性處置，只有中醫師能夠操作，我們建議能夠使用穴位按壓來為安寧療護患者進行治療或症狀緩解。穴位按壓是依針灸原理找出穴位，施予指壓或按摩，可達針灸一樣的放鬆心情、緩解疼痛等效果，且少有傷害性及危險性(楊、林，2007)。「穴位」是乃是身體組織上之交會銜接處，醫家透過穴位疏通經絡和氣血的阻滯，使臟腑調和達到治癒疾病的目的(李、秦，1997)。穴位按壓的取穴原則乃根據經絡理論，和針刺穴位相同，被按壓者的身體必須產生酸、麻、重、脹的得氣感覺為標準，按壓的力道需保持在3至5公斤，被按壓者才能產生得氣感，根據研究，每一個穴位按壓的時間在2至5分鐘(徐等，2006)，穴位按壓透過適當的手法刺激人體的穴位，不但具有治療的效果，亦可藉由護理人員或照顧者操作，透過身體的接觸，增進彼此的溝通，成為具有個別性的護理活動(楊、林，2007)。 以下介紹數個常用於安寧療護的穴道，(林、李等，2009) 提到在實證研究中被證實的療效，穴道的位置與主治。
一、足三里（ST36）
所屬經絡：足陽明胃經。
位置：在小腿前外側，犢鼻下三寸，脛骨外一寸餘，兩筋分肉間。
主治：以腸胃消化系統病證為主，也可運用全身各系統的病證。
安寧患者常用症狀：腸胃道不適 (噁心、嘔吐、腹脹)、癌因性疲倦、疼痛。
足三里穴為胃經的合穴，對於緩解安寧或臨終患者腸胃道不適症狀，包含腹瀉、噁心、嘔吐及打嗝等皆有不錯的療效(Lau et al.,2016)，除了在系統性回顧研究中為腸胃道系統最常使用的穴位，SIO指引（Society for Integrative Oncology）中噁心與嘔吐等癌症常見症狀，使用足三里及內關穴(PC6)屬於1B等級，為中度證據強度(Deng et al., 2007)；按壓足三里(ST36)、合谷(LI4)及三陰交(SP6)也在研究中證實可有效改善癌因性疲憊(Tao et al., 2016)，這些穴位皆屬於中醫常用之「強壯穴」，對人體有補養效果。另外在緩解疼痛方面，針刺搭配藥物治療，可以增加疼痛緩解率，並縮短疼痛緩解的起始作用時間 (onset time)，延長無痛的時間，以及因沒有嚴重的副作用而帶來更好的生活品質(Hu et al., 2016)，使用針刺治療疼痛在SIO指引中屬於1A等級，為高強度證據推薦使用(Deng et al., 2007) ，足三里穴也是常用以緩解疼痛之穴位。
二、內關(PC6)
所屬經絡：手厥陰心包經。
位置：手掌後，腕上兩寸，兩筋間。
主治：失眠、眩暈、胸滿脹痛、嘔吐。
安寧患者常用症狀：噁心、嘔吐。
噁心嘔吐為癌末病人常見的症狀，其所帶來的痛苦可能會嚴重影響生活品質，內關穴屬於手厥陰心包經的經穴，又屬於八脈交會穴，在中醫的傳統療效有所謂「內關心胸胃」的說法，刺激內關穴能夠調節胸部及上腹部之平衡，因此能夠緩解噁心嘔吐的症狀(王，2003)，在癌症輔助治療中常用於噁心嘔吐的治療(Deng et al., 2007)，證據等級為1B強度。
三、合谷(LI4)
所屬經絡：手陽明大腸經。
位置：在手掌橈側第一掌骨之中點處。
主治：一切頭面病症，如眼、耳、口、鼻、咽喉等病。
安寧患者常用症狀：癌因性疲倦、疼痛。
合谷穴最為人所知的療效即為麻醉止痛，尤其在顏面頭部及牙齒的疼痛尤為明確，在中醫的傳統療效稱為「面口合谷收」，同樣能夠用於緩解癌末患者的疼痛，改善患者的生活品質(Hu et al., 2016)，而且合谷穴位於手部大拇指虎口處，取穴容易且便於操作，有很高的臨床實用性；除此之外如同上述，合谷穴也是常見的強壯穴，可用於緩解癌因性疲憊，癌因性疲憊 (cancer-related fatigue, CRF)是癌症病人最常經歷的症狀之一，使病人產生身體、情緒及認知上持續性的痛苦、疲倦或筋疲力竭，並進一步造成活動力及日常活動功能之干擾(陳、唐，2020)，meta-analysis研究表明針刺對於生活品質與疲倦的改善有很好的效果(Tao et al., 2016)，另一項研究也顯示，穴位按壓或精油穴位按壓可以改善肺癌患者的疲倦(Lau et al., 2016)。
四、三陰交(SP6)
所屬經絡：足太陰脾經。
位置：在足內踝上三寸，脛骨後緣陷中。
傳統中醫功效：腹脹、腹痛；婦人痛經、崩漏；水腫。
安寧患者常用症狀：癌因性疲倦、水腫。
三陰交同樣對於癌因性疲憊有療效(Tao et al., 2016)，三陰交在傳統中醫學中的療效稱為「婦科三陰交」，亦即多用於婦科方面的治療，例如一篇期刊文章回顧了1996～2011年的文獻，以「指壓」（acupressure）和「疼痛」（pain）做為關鍵字搜尋，提到經痛與產痛的文章幾乎都是按壓三陰交，可見其對婦科治療的長處((Chen & Wang, 2014)；於臨床的實用性上，三陰交是「足厥陰肝經」、「足太陰脾經」及「足少陰腎經」的交會處，能夠宣通水分，可用於水腫的緩解，根據紐約一間癌症中心單組非隨機性的對照初步研究，針刺包含三陰交的穴位可減緩乳癌的上肢淋巴水腫，然而針灸對於水腫的實際結果還有待更多的研究來證實(Cassileth et al., 2013)。
以上穴位為臨床上經常使用之穴位，也有較多實證研究來證明療效，除了使用徒手按壓穴道外，也可使用簡單的工具，如配合刮痧板來刺激穴道，或是結合芳香療法，以精油輔助穴道按壓的效果，相信對於安寧患者的不適症狀會有一定程度的緩解，同時我們期盼能有更多研究投入安寧穴位的運用，甚至能夠編撰相關應用指南，能讓所有安寧相關從業人員有所依據。
安寧療護為癌症治療中重要的一環，其注重患者身心靈的需求，結合輔助及替代療法為國內外積極發展的方向。台灣患者就醫習慣結合中西醫療，以實用性及方便性看來，穴位按壓很適合作為臨床護理同仁，緩解末期患者臨床症狀及提高生活品質使用，以此篇文章拋磚引玉，企盼未來中西醫能有更密切的合作。
參考文獻
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通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非及選擇題，共10題)：
1.緩和療護為一種全人的醫療方式，幫助病人身、心、靈等層次皆獲得改善。
2. 根據台灣地區的研究調查指出，18歲以上的民眾約有76-85%在一年內曾使用至少一種中醫藥或輔助與另類醫療。
3.九成以上的安寧專業人員自認擁有足夠的中醫知識或經驗來執行中醫輔助安寧療護。
4.「穴位」是乃是身體組織上之交會銜接處，醫家透過穴位疏通經絡和氣血的阻滯，使臟腑調和達到治癒疾病的目的。
5.使用針刺治療疼痛在SIO指引中屬於1A等級，為高強度證據推薦使用。
6.下列何穴道主治腸胃消化系統病證，也可運用全身各系統的病證？(A) 足三里 (B) 內關 (C) 合谷 (D)三陰交。
7.下列何穴道對婦科治療有特別獨到之處？(A) 足三里 (B) 內關 (C) 合谷 (D)三陰交。
8.下列何穴道主治一切頭面病症，如眼、耳、口、鼻、咽喉等病？(A) 足三里 (B) 內關 (C) 合谷 (D)三陰交。
9. 109年死亡人數中大約每幾人中就有一人是因癌症而死亡？(A) 2人 (B) 3人 (C) 4人 (D) 5人。
10.下列何者不屬於國際上常使用之另類與輔助療法？ (A) 放射治療 (B) 芳香療法 (C) 行為介入 (D) 中草藥。