通訊課程2（專業課程）：同時介入運動及按摩是否能改善癌症病人癌因性疲憊?
我要考試
背景
癌症病人在經歷癌症治療時，有將近四成至八成的患者會有癌因性疲憊情形發生(Meneses-Echavez, Gonzalez-Jimenez, & Ramirez-Velez, 2015; Meneses-Echavez, Ramirez-Velez, & Gonzalez-Jimenez, 2015)。在癌症病人中若疲憊情形增加，將會影響病人的醫療遵從性、日常生活活動、社交活動及生活品質，進而造成經濟及社會的負擔(Seo, Oh, & Seo, 2010)。有研究更指出癌因性疲憊，可成為預測癌症患者存活率指標之一(Groenvold et al., 2007; Matsunuma et al., 2014; Meneses-Echavez, Gonzalez-Jimenez, et al., 2015)。Harper 及 Littlewood研究(2005)指出，約七成癌症病人於化學治療期間有過疲憊的經驗，其中有近三成患者表示幾乎每天都處於疲憊狀態，一成病人表示疲憊嚴重影響其生活品質，對未來自覺充滿無望感，因此如何降低癌症患者癌因性疲憊是不容忽視的問題。運動可以改善癌症患者在治療中心理及生理的不適，有運動的患者，其疲憊及憂鬱分數較低(Rogers et al., 2012)；除此之外，按摩也可以促使患者放鬆、改善睡眠品質及免疫反應，緩解患者疲憊、疼痛、焦慮等情形(Russell, Sumler, Beinhorn, & Frenkel, 2008)。Mock(2004)建議適合癌症病人的運持續時間及頻率為每週3-5天，每天約15-30分鐘，以達癌症病人的症狀困擾緩解。經由文獻查證發現運動或按摩對於降低癌症患者癌因性疲憊具有成效，但甚少有研究同時運用運動及按摩為介入措施，基於此原因，希望藉由實證過程瞭解同時介入運動及按摩措施是否比單獨任一項介入措施更能降低癌症病人癌因性疲憊？
方法
本文依實證護理五大步驟（Asking, Acquire, Appraisal, Application, Audit）進行。
步驟一：形成一個臨床可回答的問題 (Asking an answerable question)
將臨床問題轉化成可以搜尋實證資料的一個PICO提問型式，並確立問題。為探討運動及按摩同時介入之成效，所形成臨床問題是「同時介入運動及按摩是否更能改善癌症病人癌因性疲憊?」，此問題屬於治療型實證臨床問題，期藉由系統性文獻回顧或隨機對照試驗進行回答。
表一 形成一個臨床可回答的問題(PICO)
| 項目 | 臨床情境 | 關鍵字(MeSH term及同義字) |
| Population/Problem | 癌症患者 | Cancer, Neoplasms |
| Intervention | 運動及按摩 | Exercise and Massage |
| Comparison | 運動或按摩 | Exercise or Massage |
| Outcome | 癌因性疲憊 | Cancer related fatigue |
■Therapy 治療 □Diagnosis 診斷 □Prognosis 預後 □Harm 傷害性
■Meta-analysis ■Systematic Review ■RCT □Cohort studies □Case control studies
步驟二：尋找最佳文獻證據(Acquire the best available evidence)
利用PubMed、CINAL、Cochrane Library、PsycINFO及國家圖書館台灣期刊論文索引系統等進行搜尋。為避免限制搜尋結果，未將常規照護納入搜尋關鍵字，故以P、I、O關鍵字massage、excise、cancer related fatigue、adult，包括Natural term及MeSH term，以布林邏輯「OR」、「AND」或「limit」等策略進行搜尋。納入條件為成年人、以運動及按摩為介入措施之研究，因屬於治療型的臨床提問，選擇Meta-analysis、Systematic Review及RCT文章類型；排除條件為非成人癌症、單以運動或按摩為介入之措施。搜尋結果PubMed資料庫共4篇、CINAL資料庫共8、Cochrane Library 4篇、PsycINFO 0篇、國家圖書館台灣期刊論文0篇，經由人工閱讀及刪除重複文獻後，符合篇數共2篇。
表三 運動及按摩是否能改善癌症患者癌因性疲憊之文獻
| 評讀文獻 | 資料庫來源 |
| Andersen, C., Rørth, M., Ejlertsen, B., Stage, M., Møller, T., Midtgaard, J., . . . Adamsen, L. (2013). The effects of a six-week supervised multimodal exercise intervention during chemotherapy on cancer-related fatigue. European Journal of Oncology Nursing, 17(3), 331-339. doi: 10.1016/j.ejon.2012.09.003 | Cochrane Library |
| Cantarero-Villanueva, I., Fernández-Lao, C., Díaz-Rodriguez, L., Fernández-de-las-Peñas, C., Moral-Avila, R. d., & Arroyo-Morales, M. (2011). A multimodal exercise program and multimedia support reduce cancer-related fatigue in breast cancer survivors: A randomised controlled clinical trial. European Journal of Integrative Medicine, 3(3), e189-e200. | PubMed CINAL |
步驟三：實證文獻評析(Appraise the evidence of its validity and usefulness) 選擇符合主題之文獻進行文獻評讀，採用Critical Appraisal Skill Programme（CASP）2013年版之「CASP Randomised Controlled Trial Checklist」作為文獻評讀工具，以兩位評讀者獨立評析。證據等級則以英國牛津大學實證中心(2011)所建議之臨床研究證據分級表分級。
表四 納入文獻內容摘要
| 評讀文章 | 第一篇 | 第二篇 |
| 作者 | Andersen et al (2013) | Cantarero-Villanueva et al (2011) |
| 研究對象 | 正在進行化療之癌症患者 | 乳癌患者 |
| 研究目的 | 探討化療期間或常規照護患者，經六週多樣化運動介入措施，可降低患者癌因性疲憊程度。 | 探討八週多樣化運動介入措施，對於乳癌患者癌因性疲憊、可體松、免疫球蛋白-A、α澱粉酶及肩頸靈活度之影響。 |
| 研究設計 | RCT | RCT |
| 介入措施 | 實驗組：每週四次，共9小時，共計6週，內容包含高低強度運動訓練、放鬆技巧、身體覺察訓練、按摩等四項。 對照組：常規照護及不約束患者自行運動之頻率及型態。 | 實驗組：每週三次，每次90分鐘，共8週，內容包含有氧運動、抗阻力運動、肩頸伸展運動、按摩及放鬆技巧。 對照組：常規照護及正常生活作息。 |
| 主要結果 呈現 | 1.受試者總人數為269人，實驗組134人，對照組135人，完成六週追蹤實驗組107人，對照組106人。 2. 經介入措施後，實驗組癌因性疲憊顯著降低(p=0.002)。 | 1. 受試者總人數為78人，實驗組38人，對照組40人，完成八週追蹤實驗組32人，對照組35人。 2. 經介入措施後，實驗組癌因性疲憊顯著降低(p<0.001)，經六個月後追蹤仍具有顯著差異p<0.001)。 |
| 證據等級 | LevelⅡ | LevelⅡ |
表五 利用CASP Randomised Controlled Trial Checklist嚴格評讀文獻
| 評讀文章 | 第一篇 | 第二篇 | ||
| Andersen et al. (2013) | Cantarero-Villanueva et al. (2011) | |||
| 評讀者 | A | B | A | B |
| 1.是否有清楚聚焦的臨床問題？ | Yes | Yes | Yes | Yes |
| 2.研究對象是否隨機分派 | Yes | Yes | Yes | Yes |
| 3.隨機分配後的對象是否都納入分析 | Yes | Yes | Yes | Yes |
| 4.研究者與研究對象是否為雙盲 | No | No | No | No |
| 5.測驗開始時各組干擾因子是否相似 | Yes | Yes | Yes | Yes |
| 6.除了介入措施外，各組是否被同等對待 | Yes | Yes | Yes | Yes |
| 7.追蹤時間是否夠長及完整How large was the treatment effect? | Yes | Yes | Yes | Yes |
| 8.How precise re the estimates of the treatment effect? 結果的精確性如何？ | Yes | Yes | Yes | Yes |
| 9.結果可否被運用在當地人口對象？ | Yes | Yes | Yes | Yes |
| 10.重要的結果指標都考慮到了嗎？ | Yes | Yes | Yes | Yes |
| 11.研究結果顯示其好處大於危害和成本嗎？ | Yes | Yes | Yes | Yes |
步驟四：將證據應用在病人身上(Apply to the patient)
綜觀上述文獻將運動及按摩介入措施，因頭頸部癌症患者治療以化學治療合併放射治療為主，且治療期間約有57-78%的病人會有疲憊的困擾，為改善頭頸部癌症患者之癌因性疲憊，設計此前驅試驗，採立意取樣，納入條件包含成人、經腫瘤科專科醫師診斷為頭頸部癌症，並正在進行化學治療或放線治療之患者、意識清楚且無精神或認知障礙之患者、能以文字或語言與研究者進行溝通者、同意接受問卷填答並簽署研究參與同意書；排除條件包含有遠端轉移患者、血小板低於減少(<50×109/l)、過去3個月有心肌梗塞病史、高血壓(舒張壓>95mmHg)、跌倒高危險群。研究案通過人體實驗委員會之審核後，收案時間為102年7月1日至103年12月31日，分為一組實驗組及兩組對照組，為避免與霍桑效應，分別針對兩個獨立病房收案。當頭頸癌患者入院開始執行化療併/或放射治療後，實驗組介入措施根據文獻所設計，住院第二天至第四天給予運動暨按摩合併之介入措施，每日步行運動15分鐘及睡前背部按摩10分鐘，運動及按摩前後都將監測生命徵象及血氧，並利用台灣版一般疲憊量表每日監測受試者疲憊程度；對照組則分別為給予按摩之按摩組，或給予運動介入措施之運動組，亦每日監測受試者疲憊程度及生命徵象及血氧。
步驟五：對實施過程及結果進行檢討(Audit the result)
臨床成效：實施介入措施前後三組共收案52人，實驗組16人，按摩組15人，運動組21人。以SPSS16.0版採Wilcoxon Signed Ranks Test 、Kruskal Wallis Test及卡方檢定。三組病人於人口基本屬性之分佈，經統計分析並無差異。病人每天完成介入措施後於隔天早上完成問卷填寫，介入成效評估上，三組病人於實施介入措施前後疲憊程度的改善上亦無統計顯著差異。按摩組及實驗組於實施介入措施後，其疲憊程度有改善的現象；然而運動組於實施介入措施後，其疲憊程度卻有提升的現象但無統計顯著差異。由於這種介入措施並沒有國內文獻的評估結果可供參考，所以本研究之初步結果可提供臨床照護人員於介入措施擬定之參考，對於照護品質的提升亦有實質幫助。
檢討改善：此次搜尋的兩篇文獻建議運動每週運動3-4次，每次1-2小時，持續時間約6-8週。Mock(2004)建議適合癌症病人的運持續時間及頻率為每週3-5天，每天約15-30分鐘，以達癌症病人的症狀困擾緩解。但由於考量到癌症患者的體力，此次的臨床運用採用每天運動15分連續3天，但因病人住院天數的限制，無法持續6-8週，因此，成效未必顯著，建議可請病人出院後持續執行此措施，也許就能有顯著成效了。
臨床運用：此次的研究顯示各組皆未達統計顯著意義，但此介入措施易於實施，仍可以依據文獻，建議於化學治療期間配合病人作息，鼓勵每天早晚走路15分鐘，並於睡前運用按摩椅按摩10分，以期改善病人的疲憊程度。
結論
多數癌症患者從確立癌症診斷開始起，於治療期間，或甚至於癌症存活期間都伴隨不同程度的癌因性疲憊。藉由運動改善癌因性疲憊目前亦有統合分析及系統性文獻支持，但若將運動加上按摩是否具有加乘作用，值得我們去思考。本次實證臨床應用始於臨床上常問的問題，同時介入運動及按摩是否能改善癌症患者癌因性疲憊?經由文獻評析後發現，運動及按摩可以降低癌症患者癌因性疲憊程度。故將此實證答案推展至臨床應用，藉由此次臨床研究之初探，可以得知，建議未來可依此模式擴大樣本數及納入更多變項探討。
文獻
- Andersen, C., Rørth, M., Ejlertsen, B., Stage, M., Møller, T., Midtgaard, J., . . . Adamsen, L. (2013). The effects of a six-week supervised multimodal exercise intervention during chemotherapy on cancer-related fatigue. European Journal of Oncology Nursing, 17(3), 331-339. doi: 10.1016/j.ejon.2012.09.003
- Cantarero-Villanueva, I., Fernández-Lao, C., Díaz-Rodriguez, L., Fernández-de-las-Peñas, C., Moral-Avila, R. d., & Arroyo-Morales, M. (2011). A multimodal exercise program and multimedia support reduce cancer-related fatigue in breast cancer survivors: A randomised controlled clinical trial. European Journal of Integrative Medicine, 3(3), e189-e200.
- Groenvold, M., Petersen, M. A., Idler, E., Bjorner, J. B., Fayers, P. M., & Mouridsen, H. T. (2007). Psychological distress and fatigue predicted recurrence and survival in primary breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat, 105(2), 209-219. doi: 10.1007/s10549-006-9447-x
- Harper, P., & Littlewood, T. (2005). Anaemia of cancer: impact on patient fatigue and long-term outcome. Oncology, 69 Suppl 2, 2-7. doi: 10.1159/000088282
- Matsunuma, R., Tanbo, Y., Asai, N., Ohkuni, Y., Watanabe, S., Murakami, S., . . . Kasahara, K. (2014). Prognostic Factors in Patients with Terminal Stage Lung Cancer. Journal of Palliative Medicine, 17(2), 189-194. doi: 10.1089/jpm.2013.0448
- Meneses-Echavez, J. F., Gonzalez-Jimenez, E., & Ramirez-Velez, R. (2015). Supervised exercise reduces cancer-related fatigue: a systematic review. J Physiother, 61(1), 3-9. doi: 10.1016/j.jphys.2014.08.019
- Meneses-Echavez, J. F., Ramirez-Velez, R., & Gonzalez-Jimenez, E. (2015). Effects of supervised exercise on cancer-related fatigue in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer, 15(1), 1069. doi: 10.1186/s12885-015-1069-4
- Rogers, L. Q., McAuley, E., Anton, P. M., Courneya, K. S., Vicari, S., Hopkins-Price, P., . . . Hoelzer, K. (2012). Better exercise adherence after treatment for cancer (BEAT Cancer) study: rationale, design, and methods. Contemp Clin Trials, 33(1), 124-137. doi: 10.1016/j.cct.2011.09.004
- Russell, N. C., Sumler, S. S., Beinhorn, C. M., & Frenkel, M. A. (2008). Role of massage therapy in cancer care. J Altern Complement Med, 14(2), 209-214. doi: 10.1089/acm.2007.7176
- Seo, Y., Oh, H., & Seo, W. (2010). Causal relationships among factors associated with cancer-related fatigue. Eur J Oncol Nurs, 14(5), 380-386. doi: 10.1016/j.ejon.2009.09.008
成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (選擇題，共5題)：
- 1. 在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的P相關描述是指?(A)介入運動及按摩。(B)癌因性嘔吐。(C)癌症病人。(D)癌因性疲憊。
- 2. 在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的I相關描述是指? (A)介入運動及按摩。(B)癌因性嘔吐。(C)癌症病人。(D)癌因性疲憊。
- 3. 在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的C相關描述是指? (A)介入運動或按摩。(B)癌因性嘔吐。(C)癌症病人。(D)癌因性疲憊。
- 4. 在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的O相關描述是指? (A)介入運動及按摩。(B)癌因性嘔吐。(C)癌症病人。(D)癌因性疲憊。
- 5. 在本文當中受測者所需條件為? (A)正在進行化學治療或放射線治療之患者。(B)意識清楚且無精神或認知障礙之患者。(C)經腫瘤專科醫師診斷為頭頸部癌症。(D)以上皆是。
(是非題，共5題)：
- 1. 癌症病患注射完化學治療藥物後，疲倦感為常見副作用可不必理會。
- 2. 本文中是以肩頸按摩及運動來做為改善癌因性疲憊。
- 3. 本文研究對象是以罹患血液疾病之癌症患者為對象。
- 4. 此篇研究顯示同時介入運動及按摩對於改善癌症病人癌因性疲備具有顯著意義。
- 5. 本文是依實證護理五大步驟，將臨床問題轉化成可以搜尋實證資料的一個PICO提問型式，並確立問題。