通訊課程2/評論

蔣立琦

中華民國護理師護士公會全國聯合會護理研究發展委員會委員

國防醫學院護理學系暨研究所教授

前言

癌因性疲憊(cancer-related fatigue, CRF)是癌症病人常見的症狀，依據2014年美國國家癌症資訊網的指引(The National Comprehensive Cancer Network, NCCN) CRF的定義：為一種由癌症或癌症治療所引起持續性身體、情緒或認知感到疲累、精疲力竭的主觀感覺，並干擾日常生活功能，但其與日常活動多寡不成比例關係。文獻指出，約有75-80%的癌症病人有疲憊症狀的問題，接受化學治療的病人約為59-96%，接受放射線治療的患者約為65-100%( Baker, Denniston, Smith, & West, 2005)。癌因性疲憊症屬國際疾病分類(ICD-10)定義之疾病，其發生機轉可能包括免疫失衡 (immune imbalance)、下視丘－腦垂體－腎上腺軸(hypothalamic- pituitary-adrenal axis, HPA axis) 異常活化及貧血其中又以免疫失衡問題可能是引起癌因性疲憊症之重要原因；根據美國國家癌症資訊網癌因性疲憊症指引提出，癌因性疲憊症是可以被治療改善的，其中緩解癌因性疲憊症的方式包括藥物 (如：止痛劑、抗憂鬱劑、貧血用藥或另類治療的中草複方) 及非藥物治療 (如：運動、能量保存、按摩、放鬆、營養及睡眠) 等方式幫助患者改善疲憊。運用運動減少CRF已經有眾多文獻報導，光是meta-analysis就有15篇，最早是2008年(Cramp & Daniel, 2008)，2015年的一篇最新的系統性文獻回顧，亦顯示督導的多元運動介入，包含有氧運動、阻力運動、伸展運動等都是有效的減少CRF(Meneses-Echavez, Gonzalez-Jimenez, & Ramirez-Velez, 2015)。

一、臨床問題形成及PICO適當性

此次PICO比較特殊，此次的提問並非運動是否有效改善CRF，而是運動合併按摩是否比單獨只運動、或是只按摩的成效是否更佳？合併各項有效介入措施的組合式照護之風氣逐漸興起。畢竟組合多項護理措施是臨床上更適切、更符合實際得做法。過去許多PICO皆有介入的實驗組比沒介入的控制組要有效，或是有無效介入浪費醫療資源。然而，組合式的照護更切合臨床實際情況，近年來逐漸為各醫院所風行。因為在學理上每個癌症症狀，皆有其生理、病理、心理學上的機轉，介入改善的方式也必定是多元，而非單一。運動加上按摩僅是兩種合併的介入措施，未來應有更多多元介入措施的發展與驗證之研究，以貼近學理與臨床之運用。

二、文獻搜尋方法的合理性

以作者使用的關鍵字在PubMed一共找到的四篇，其中作者Anderson (Andersen et al., 2013)的文章重複，是同一研究團隊的成果，其中一篇以副作用為成果指標 (Anderson et al., 2006)，另一篇則以生活品質為成果(Anderson et al., 2006)，與本次PICO無關，第四篇是同樣六週運動與按摩介入的質性研究報導(Adamsen et al., 2004)，一般護理同仁認為針對治療型的PICO 找出RCT或是SR來回答其實證等級較高，然而，質性研究中多半有一些癌症病人的經驗，尤其是已經很疲憊，仍要求他們運動，這些參與研究之經驗，可以做為發展臨床應用持之重要參考。此四篇基本上是同一團隊的研究。但是並未找到作者的第二篇文獻？此次作者找到的第二篇，Cantarero-Villanueva et al (2011)主要是乳癌病人，因此，在運用時仍需多加審慎考量。

三、從實證到應用連結性

此次搜尋的兩篇文獻建議每週運動3-4次，每次1-2小時，持續時間約6-8週，然作者為配合臨床實際的運用與可行性，僅以每天走15分鐘以及睡前背部按摩10分鐘作為介入措施，在時間上、劑量上、以及作法上，都與實證文獻建議的做法不一致。第一篇內容包含高低強度運動訓練、放鬆技巧、身體覺察訓練、按摩等四項。第二篇內容包含有氧運動、抗阻力運動、肩頸伸展運動、按摩及放鬆技巧。都比作者的臨床運用多元、時間長、劑量大。因此，在運用時如果無法在醫院內完成，是否應該設計衛教單張或是運動處方、個別化計畫，運用電話督導、視訊、或是網路等方式進行監督、鼓勵其持續運動，以便進行時間上較長期，至少6-8週的介入計畫。

四、成效評估 (對於臨床及品質改善的效益)

由於此次臨床運用的時間上、劑量上、以及作法上，都不及實證文獻建議的做法，個案數也較少，因此未見顯著成效影響，如何依據實證文獻轉譯知識於臨床應用，的確需要一番努力，畢竟研究設計中的情境是花錢、花人力堆積出來的成效，在有效的介入，也必須要參與者積極參與計畫，才能成功，如何激發癌症病人的運動動機，增加身體活動量是非常挑戰的。癌因性疲憊(CRF)是近幾年被重視的一項癌症相關的症狀，許多癌症專家都為了提升生活品質，極力發展各種介入措施，以減少癌症相關的症狀，提升癌症病人之生活品質，因此，最終的成果指標應該是生活品質。

總結

癌症的診斷與治療，是一項跨專業團隊的工作，許多癌症相關症狀管理其實是護理人員在照護的，也是我們護理專業的獨特角色，避免病人為化學治療等引發的副作用影響其生活品質，護理人員實可以發揮自己專業的實力，以實證為基礎的各種症狀管理計畫，以提升癌症的照護品質。疲憊僅是癌症相關症狀之一，其他的噁心、嘔吐、疼痛等等，更是需要除藥物以外的各種積極的護理措施。此次的臨床應用，最大的特色是想證實合併運動與按摩的組合式介入，應該優於單獨運動或是按摩組，只是分為三組，其樣本數需要更多，在設計上也較為複雜，因為，兩篇文獻的對照組皆僅是進行常規身體活動，因此增加臨床運用時的困難度，也不容易取得足夠樣本數，如果設計兩組，也許較為可行，且較容易看到顯著的成效。

參考資料

Adamsen, L., Midtgaard, J., Andersen, C., Quist, M., Moeller, T., & Roerth, M. (2004). Transforming the nature of fatigue through exercise: qualitative findings from a multidimensional exercise programme in cancer patients undergoing chemotherapy. Eur.J.Cancer Care (Engl.), 13, 362-370.
Andersen C, Adamsen L, Moeller T, Midtgaard J, Quist M, Tveteraas A, Rorth M. (2006). The effect of a multidimensional exercise programme on symptoms and side-effects in cancer patients undergoing chemotherapy--the use of semi-structured diaries. Eur J Oncol Nurs. 10(4):247-62.
Adamsen L, Quist M, Midtgaard J, Andersen C, Møller T, Knutsen L, Tveterås A, Rorth M. (2006). The effect of a multidimensional exercise intervention on physical capacity, well-being and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy. Support Care Cancer. 14(2):116-27.
Andersen, C., Rorth, M., Ejlertsen, B., Stage, M., Moller, T., Midtgaard, J. et al. (2013). The effects of a six-week supervised multimodal exercise intervention during chemotherapy on cancer-related fatigue. Eur.J.Oncol.Nurs., 17, 331-339.
Cramp, F. & Daniel, J. (2008). Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD006145.
Meneses-Echavez, J. F., Gonzalez-Jimenez, E., & Ramirez-Velez, R. (2015). Effects of Supervised Multimodal Exercise Interventions on Cancer-Related Fatigue: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Biomed.Res.Int., 2015, 328636.