通訊課程1（品質課程）：病人安全事件通報與管理
一、前言：
「落實病人安全事件管理」不僅是衛生福利部訂定醫療院所2016-2017年度醫療品質與病人安全年度工作目標之一，亦是Joint Commission International（簡稱JCI）國際認證的重點。澳洲是最早（1989年）成立全國性醫療異常事件通報系統的國家（Dovey & Phillips, 2004），然而，病人安全通報的觀念真正受到重視，是源於在1999年美國醫學會（Institute of Medicine, IOM）提出的 "To Error is Human" 觀點，當中強調凡是人都會發生錯誤，並且推估在美國每年將近約有44,000人至98,000人死於醫療上的疏失（Kohn, Corrigan, & Donaldson, 2000），如此驚人的統計數據，讓人們開始體會到病人安全通報系統建立的重要性。2002年台灣發生了震驚全國的北城事件，因為醫療上的失誤，造成7名嬰兒生命垂危，病人安全的議題再也不容忽視。財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）於2004年開始推行『台灣病人安全通報系統』（Taiwan Patient-Safety Reporting System, TPR），採行匿名、自願、無懲罰、保密與共同學習的五大原則，且不具強制性，也無任何責任追究機制，以共同學習避免錯誤為出發點，鼓勵所有醫療相關人員主動通報醫療異常事件，參與的機構數及通報案件數均逐年快速增加，自2005年至2013年參與機構已達5,694家，累積通報案件量達312,653件，2013年當年內所接受之通報件數達63,698件（財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2015a）。建立自願性的醫療異常事件通報系統是改變病人安全最基本且重要的措施之一，病人安全通報系統的建立，係希望藉由異常事件的通報與收集，從已發生的錯誤或跡近錯失事件中去檢討、改善或學習，以避免再發生類似的事件，對於任何可能引起醫療異常事件之跡象，醫事人員得以提高警覺，事先做好預防措施，進而提升病人與家屬的就醫安全。
二、病人安全事件之定義
美國醫學會（Institute of Medicine, IOM）早在1999年即為病人安全做出定義：「免除意外的傷害，藉由操作系統之建立以降低失誤的發生，並提高攔截失誤發生的可能性，以確保病人安全。」而世界衛生組織 (World Health Organization, WHO) 定義病人安全的維護應包括「醫療不良事件的預防、偵測與降低損害。」近年來，我國醫策會積極推動病人安全相關作業，於2004年邀請專家學者著手擬定病人安全名詞定義，為讓定義更加周延與完整性，2013年重新蒐集相關文獻並予以增修相關名詞。依據醫策會（2015b）的定義，所謂的「病人安全」是指在醫療過程中所採取的必要措施，用以避免、預防及改善因為照護過程所引起的不良結果與傷害，而這些不良的結果或傷害就稱之為「病人安全事件」。
三、病人安全事件通報系統分類
(一) 外部病人安全通報系統：主要在收集全國各醫療機構所通報的異常事件，將相關資料及數據進行整理與分析，提供予各醫療機構參考，以達到經驗分享與共同學習的目的。
(二) 內部病人安全通報系統：係由各醫療機構自行架設，其優點在於可以更直接暸解異常事件發生的原因，藉由錯誤或異常事件的討論過程，學習事件處理的經驗，讓機構內醫事人員能以更正向積極的態度，去面對與檢討事件發生的背後原因，進以預防類似事件的再次發生，提升整個醫療系統的安全性（謝、張、黃、劉，2011）。
四、通報的事件類別
一般來說，依病人安全事件影響程度（主要指生理上傷害），分為：警訊事件（sentinel event）、醫療不良事件（medical adverse event）、未造成傷害的事件（no harm event）、跡近錯失（near miss）四類事件管理。依發生失誤的流程或照護過程的歸類，分為以下13類通報的事件類別。
五、病人安全通報的障礙
病人安全通報是自主性提報醫療錯誤的行為，犯錯的人員常因為擔心主管譴責或懲罰而不願通報，導致通報的件數遠遠低於實際發生的異常事件，過去的研究歸納出下列因素（謝等，2011）：
(一) 時間因素：根據統計資料顯示，醫師願意花2~5分鐘的時間，進行醫療異常事件的通報，而護理人員則願意花3~10分鐘來通報（Taylor et al., 2004）。臨床醫療工作經常是需要即時性的處理，無法放下手邊的醫療作業去進行通報，有時也會因繁忙的臨床工作而忘了通報異常事件，此外，對於缺乏通報經驗或沒通報過的醫護人員，他們對於通報資訊系統的操作介面不熟悉，進行通報往往會花上很多時間，而降低了通報的意願。
(二) 通報心態與壓力：在工作中，人們總是希望能得到長官的肯定，相對的，當面對發生錯誤時，難免因為害怕主管責備或是同儕間的冷嘲熱諷，甚至可能因此丟掉工作而倍感壓力，不願意通報。
(三) 醫療糾紛：醫病之間存在著資訊不對等的情形，在認知上有很大的差異，當醫病雙方想法不同時，潛在的糾紛就很有可能會發生，為了避免不必要的糾紛，而降低醫護人員的通報意願。
(四) 對通報系統不瞭解：醫師的主要職務是診治病人，對於通報的操作方式與流程不清楚，因此，醫療人員中，醫師通常較不願意進行通報。
(五) 獎懲機制：醫療工作需要團隊合作，每個人各司其職，但密不可分，異常事件的發生，往往不是一個人的責任，權責無法清楚的劃分，為了不連累整體團隊成員可能遭受到懲罰，而不願意通報。
六、建構成功病人安全通報系統所需之特性
過去有文獻指出成功的通報系統應具有7項特性（Leape, 2002）：
(一) 非懲罰性（Non-punitive）：通報者不會因為通報的結果而遭到報復或懲罰，鼓勵通報發現問題。
(二) 保密性（Confidential）：均不可洩漏通報事項中的通報者、當事者之資料。
(三) 獨立性（Independent）：任何具有權責關係者均不宜擔任接受通報之單位。
(四) 專家分析（Expert Analysis）：分析者應由具臨床經驗且可分析潛在因素的專家來進行分析。
(五) 即時性（Timely）：迅速分析並給予建議，特別是警訊事件或嚴重不良反應時。
(六) 系統導向（Systems Oriented）：建議的焦點應該是放在系統、流程或產品上，而不要針對個人表現。
(七) 具回應性（Responsive）：能擴大從錯誤中學習的機制。
七、結語
發展完善的病人安全通報制度，不僅可促使人員以正向的態度面對錯誤發生，後續針對病人安全事件影響程度進行風險管理，美國醫療評鑑機構（Joint Commission Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO）要求接受評鑑的醫療機構對於警訊事件需進行根本原因分析，同時每年度進行一次失效模式與效應分析，預防相同錯誤反覆發生，進而營造出更安全的醫療環境及病安文化。
八、參考文獻
- 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（2015a，7月28日）‧台灣病人安全資訊網—教育資源/TPR統計報表/台灣病人安全通報系統2013年TPR年報‧2015年8月31日取自http://www.patientsafety.mohw.gov.tw/Content/Downloads/List01.aspx?SiteID=1&MmmID=621273303702500244
- 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（2015b，3月5日）‧台灣病人安全資訊網—病人安全通報/台灣病安通報系統簡介/台灣病人安全通報系統沿革‧2015年8月31日取自http://www.patientsafety.mohw.gov.tw/Content/zMessagess/Contents.aspx?SiteID=1&MmmID=652754726103121460
- 謝雅惠、張偉洲、黃建民、劉秀琴（2011）‧病人安全通報系統運作與現況之質性研究‧醫務管理期刊，12（2），73-87。
- Dovey, S. M., & Phillips, R. L. (2004). What should we report to medical error reporting systems? Quality & Safety in Health Care, 13(5), 322-323.
- Kohn, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (2000). To err is human: building a safer health system. Washington,DC: National Academies Press.
- Leape, L. L. (2002). Reporting of adverse events. The New England Journal of Medicine, 347(20), 1633-1638.
- Taylor, J. A., Brownstein, D., Christakis, D. A., Susan, B. Strandjord, T. P., Klein, E. J., & Shafii, J. (2004). Use of incident reports by physicians and nurses to document medical errors in pediatric patients. Pediatrics, 114(3), 729-735.
- World Health Organization (n.d.). Patient safety. Retrieved August 31, 2015 from http://www.who.int/topics/patient_safety/en/
通訊考題
成績100分(不限考試次數)，登錄「品質課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非題，共10題)：
- 病人安全是指在醫療過程中所採取的必要措施，用以避免、預防及改善因為照護過程所引起的不良結果與傷害。
- 通報醫療不良事件時，通報者可以匿名的方式進行通報。
- 病人安全通報事件經檢討改善結果，應適時告知相關工作人員。
- 為使通報事件來源明確，於處理通報事件時會公佈通報者姓名。
- 病人安全通報事件檢討之目的，主要是在發掘個人的失誤與責任。
- 病人安全通報系統是以匿名、自願、不懲罰、保密與共同學習為原則。
- 任何人只要提出需求，即可閱讀他人通報之醫療不良事件內容。
- 起因於個人蓄意破壞的醫療不良事件，仍符合免責的規定。
- 鼓勵進行病人安全通報的目的是預防或減少同樣的錯誤再次發生。
- 對於造成醫療不良事件發生之當事人的心理壓力，應加以協助並使能適當的抒解。