通訊課程2（專業課程）：認識失智症（Dementia）

天主教失智老人基金會陳麗華副執行長

前言

　　世界衛生組織（World Health Organization, WHO）指出2015年全球有4750萬名失智症患者（WHO, 2015），且以每年增加770萬人的速度成長，也就是每4秒鐘就有一名新罹病者。國際阿茲海默症協會（Alzheimer’s Disease International, ADI）指出失智人口數每20年成長一倍，2050年將超過1億3550萬人（ADI, 2015）。

　　依衛生福利部（前衛生署）於2011年委託台灣失智症協會進行之失智症流行病學調查結果，以及內政部2014年底人口統計資料估算：台灣65歲以上老人共2,808,690人（佔總人口12%），其中輕度知能障礙（Mild Cognitive Impairment，MCI）有524,500人，佔18.67%；失智症人口有227,137人，佔8.09% （包括極輕度失智症91,673人，佔3.26%，輕度以上失智症有135,464人，佔4.82%）。依此流行病學調查之結果，每五歲之失智症盛行率分別為：65~69歲3.40%、70~74歲 3.46%、75~79歲7.19%、80~84歲13.03%、85~89歲21.92%、90歲以上36.88%，年紀愈大盛行率愈高，且有每五歲盛行率倍增之趨勢（摘自台灣失智症協會，2015）。

何謂失智症

　　人老了都會記性不好，一般人多認為這是老化的關係，殊不知有可能錯過了就醫的寶貴時機。失智症的記性退化與正常老化有甚麼不同？簡單地說，就是失智症的記性退化及其他認知功能的下降是會影響日常生活的，例如正常老化造成的記性不好可能會讓一個人暫時忘了久未謀面朋友的姓名、忘了約會的時間，但決不會影響他的日常生活；但失智症造成的記性不好卻可能讓他忘了家附近的路而回不了家，或忘了他是否吃過飯而還要一再吃飯。失智症是因為「腦中病理變化」造成認知功能不良，足以影響生活的病症之總稱，它不是單一項疾病，而是一群症狀的組合（症候群）（劉，2015）。

臨床上失智症的操作型定義（American Psychiatric Association, 2000）：

腦中的器質性病變（排除其他心因性病變）。
兩種以上的認知功能異常。
上述的病變必須是後天造成的（需排除先天疾病）。
失智症必須是慢性、持續且不可逆的（排除其他問題造成的意識障礙或瞻妄等問題）。
這樣的認知功能異常足以影響患者的日常與社會生活。

失智症症狀

　　失智症的外在表現可以分為核心症狀與周邊的症狀（Mori & Ueno, 2011）。所謂的核心症狀就是直接與腦內發生病理變化的皮質區域相關的症狀，例如阿茲海默症由於早期的病理變化主要在掌管記憶的海馬迴，於是其核心症狀就是以短期記憶缺失為主的片段記憶喪失、重覆問問題（由於忘記問過）等（Cummings, 1986）。人腦每一個皮質區域彼此都有非常密切的連結與溝通，失智症的這些病理變化也會造成這些區域的連接失常或錯誤，再加上認知功能異常造成的精神狀態不穩定，就可能造成了伴隨核心症狀而來的周邊症狀。

一、核心症狀

1.失憶症（Amnesia）

　　記憶障礙為失智症最典型的症狀，例如一直重複問問題、重複說一樣的故事、不斷重複買相同的東西。失智症造成的失憶還有一個非常重要的特徵，就是這種記憶障礙造成的記憶缺失就好像拿橡皮擦在腦海裡，擦掉記憶痕跡一樣，會出現一整段的記憶缺失。舉例來說，以「跟朋友打牌」為例，正常老化的人可能會忘了一起打牌的朋友姓名、打牌的時間等，然而失智症的人卻會連去打牌這件事都完全忘記，就好像這件事沒發生過一樣。

2.失語症（Aphasia）

　　失語的意思就是喪失正常語言處理的能力，包括理解、表達。人與人之間的溝通有很大一部分其實都依靠語言，所以有失語症的患者就像突然被放逐到語言不通的國家一樣，雖然心中有千言萬語也無法與別人溝通。事實上大部分的失智患者到中期甚至末期才會感受到因為失語症而無法與別人溝通的痛苦，然而如額顳葉失智症卻是以失語症為一開始的表現（Cummings, 2004; Hodges et al., 1999）。

3.失用症（Apraxia）

　　失用症就是無法做出一些特定的動作，例如患者的手部肌力、理解能力明明很好卻無法做出行軍禮、揮手再見的動作。這樣的症狀會造成患者無法順利的做出一些本來可以做得很流利的動作（如拿杯子喝水、拿牙刷刷牙等）。

4.失認症（Agnosia）

　　失認症表示對物體或周遭環境的認知出了問題，例如看到茶杯卻認不出茶杯，非得要用手去觸摸茶杯才能認出茶杯。也有的患者無法將環境中的物體做全面性的辨認，只能辨認出一部分的物件或對於顏色無法辨認的顏色失認症。

5.執行功能異常

　　執行功能是大腦高級皮質功能，人為了達成某個目的，中間可能要經過很多步驟，這時候要能夠流暢的排列出這些步驟，並且順利達成目的就需要完好的執行功能。舉例來說，林老太太要到醫院當看病可能需要出門搭公車、到醫院掛號、等號碼、看病、批價、拿藥、做公車回家等步驟，某日林老太太出門後卻一臉茫然，對於接下來該先看病、先拿藥、先坐公車還是先掛號完全弄不清楚時，就很可能是執行功能異常的警訊(劉，2015)。

二、周邊症狀

　　周邊症狀是伴隨核心症狀而來的不穩定精神症狀，不同患者間的差異很大，有很多學者提到這些周邊症狀與得到失智症之前的個性、生活經驗、文化、教育都有相關（Low, Brodaty, & Draper, 2012）。常見的症狀包含煩躁不安、憂鬱、漠然、幻覺、睡眠障礙、失禁、過度依賴、在外徘徊、異食症（吃頭髮、泥土等不能吃的東西）、攻擊行為、不安等（劉，2015）。

失智症分類

　　失智症的分類原則上分為兩類：退化性、血管性，但患者有時會存在兩種或以上的病因，最常見的則是阿茲海默症與血管性失智症並存（又稱為混合型）。

一、退化性失智症

1.阿茲海默症（Alzheimer`s Disease）：

　　阿茲海默症是最常見的失智症，與阿茲海默症相關的失智症佔全部失智症的50~60% （Bolla, Filley, & Palmer, 2000; Small et al., 1997）。造成阿茲海默症的兩大病理變化為神經纖維糾結（neurofibrillary tangles, NFT）與老年斑（senile or neuritic plaques），而與這兩大病理變化最為相關的危險因子就是「年齡」（Serrano-Pozo, Frosch, Masliah, & Hyman, 2011）。一開始最明顯的症狀為記憶障礙，也合併其他認知功能受損，屬進行性退化並具不可逆性；美國故總統雷根即罹患此症。臨床病程約8-10年。

2.額顳葉型失智症（Frontotemporal lobe degeneration）：

　　腦部障礙以侵犯額葉及顳葉為主，特性為早期即出現人格變化和行為控制力的喪失，常常會有不合常理的行為舉動，如在公眾場合大吵大鬧、公然手淫等脫序行為；或是早期就出現語言障礙，例如表達困難、命名困難、聽不懂別人的話語等漸進性退化現象。平均好發年齡五十歲以後（Johnson et al., 2005）。

3. 路易氏體失智症（Dementia with Lewy Bodies）：

　　失智症種類中最容易出現視幻覺的是路易氏體失智症，幻覺的情境常讓患者分不清是真是假。另外，在早期就可能會伴隨著身體僵硬、手抖、走路不穩，類似帕金森氏症現象，醫師常要持續觀察，才能確認是失智症或帕金森關聯性失智症。此症平均好發年齡七十歲以後（劉，2015）。

二、血管性失智症

　　是因腦中風或慢性腦血管病變，造成腦部血液循環不良，導致腦細胞死亡。一般有中風後血管性失智症、小血管性失智症。在社區型研究中，第一次中風之病人若存活下來，一年內罹患失智症的個案比例約為7.4%（Pendlebury & Rothwell, 2009），長期追蹤下約20%（Béjot et al., 2011）。其特性是認知功能突然惡化、有起伏現象、呈階梯狀退化，早期常出現動作緩慢、反應遲緩、步態不穩與精神症狀。

三、其他因素導致之失智症

　　有一些腦結構性病變，如水腦、腫瘤、硬腦膜下出血；或代謝、感染性病變，如庫賈氏症、梅毒、甲狀腺功能低下；或憂鬱症等，無論是在臨床表現或認知功能測試，甚至影像檢查方面，都有可能診斷為失智症。

　　失智症是一個進行性退化的疾病，疾病退化的時間不一定，有個別差異。瞭解疾病的病程與症狀，可以幫助患者、家屬預做準備，以因應疾病帶來的生活變化。失智症的病程，可分為輕度知能障礙、輕度（初期）、中度（中期）、重度（晚期）失智症。輕度知能障礙（MCI）為正常老化到失智症開始出現徵兆之間，存在著一個過渡區域。MCI在臨床上每年約有10％-15％會發展為失智症（Farias, Mungas, Reed, Harvey, & DeCarli, 2009），面臨較為複雜的工作任務或社會環境下會有問題，但簡易之日常生活並無影響。

失智症治療

一、藥物治療

　　目前藥物大約可以延緩失智症10 到12 個月，可以分為兩類，一類為用於增加腦內神經傳導物質「乙醯膽鹼」，一類則用於抑制NMDA受體（N-methyl-D-aspartate receptor）。前一類的藥物市面上有三種可以選擇，分別是 Donepez（il Aricept, 愛憶欣）、Galantamine（Reminyl, 利憶靈）、Rivastigmine（Exelone, 憶思能），都使用於輕到中度的失智症。這類藥物較常見的副作用是噁心/嘔吐等腸胃道副作用、失眠或鮮明的夢（可透過白天服用避免）、抽筋及心跳變慢。後一類則有Memantin（Witgen, 威智或Ebixa, 憶必佳），使用於中到重度的失智症，副作用則包含混亂、幻覺或失眠等，需非常緩慢把藥物提升到合適劑量來避免這些副作用(劉，2015)。

二、非藥物治療

　　在失智照護實務上，非藥物治療扮演著非常重要的角色，和藥物治療相輔相成，使失智症患者得到最大之助益。事實上，目前藥物療法仍無法針對失智症患者持續的認知功能退化做有效的處置；但考慮到藥物治療有大量副作用，及可能對生活品質的不良影響，近來非藥物治療有被列為首要治療的趨勢，包含懷舊治療、音樂治療、行為治療、認知治療、光照治療、感官治療及職能治療等(毛，2015)。

失智症預防策略

　　失智的成因大多時候非單一的，而且目前還沒有任何藥物可以治癒，再加上家屬長時間為患者症狀困擾，負擔極大的照顧壓力，因此如何預防失智症就成為大眾關注的議題。其實最好的治療就是預防，在預防策略上，我們要盡量避免可能的危險因子，並加強自身的保護因子，這些都可以從日常生活做起，如避免三高疾病、採用地中海飲食、維持適度規律的運動、積極參與社交活動、拓展人際關係等。茲將失智症的危險因子及保護因子分述如後。

一、危險因子：

先天性—年齡、基因

血管與代謝—腦血管疾病、心血管疾病、糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖、甲狀腺功能低下等

生活習慣—抽菸、過度喝酒

飲食—缺乏維他命B群、葉酸

其他—憂鬱症、創傷性腦傷、重金屬污染、神經性梅毒等

二、保護因子

社會因素—高教育、複雜性高的工作、豐富的社交網絡

生活型態—運動、適度飲酒

飲食—地中海式飲食、非飽和脂肪酸、維他命B群、葉酸等

結語

　　當發現家中長輩有記憶減退且影響日常生活；難以完成原本熟悉的家事、工作、或休閒活動；對時間或地方的概念變差；喪失活動力及對生活事物失去興趣；判斷力及問題解決能力下降；物品擺放錯亂；情緒與行為改變；語言表達困難；抽象思考能力降低；個性急遽改變等疑似失智症症狀時，應及早就醫，以便有更多的時間與機會規劃照顧計畫，使失智症患者及家屬能更充分的準備與面對未來的挑戰。

參考資料

毛慧芬 (2015)‧失智症的非藥物治療‧載於鄧世雄、陳麗華，失智症整合照顧 (5-3~5-4)‧台北：華騰。
台灣失智症協會 (2015年8月18日)‧認識失智症。取自http://www.tada2002.org.tw/tada_know_02.html
劉議謙 (2015)‧認識失智症‧載於鄧世雄、陳麗華，失智症整合照顧 (2-3~2-22)‧台北：華騰。
Alzheimer,s Disease International [ADI] (2015, August 12). Dementia statistics. Retrieved from http://www.alz.co.uk/research/statistics
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Béjot, Y., Aboa-Eboulé, C., Durier, J., Rouaud, O., Jacquin, A., Ponavoy. E., ...Giroud, M. (2011). Prevalence of early dementia after first-ever stroke: a 24-year population-based study. Stroke, 42(3), 607-612.
Bolla, L. R., Filley, C. M., & Palmer, R. M. (2000). Office diagnosis of the four major types of dementia. Geriatrics, 55, 34-46.
Cummings, J. L. (1986). Subcortical dementia: neuropsychology, neuropsychiatry, and pathophysiology. British Journal of Psychiatry, 149, 682-697.
Cummings, J. L. (2004). Alzheimer,s disease. The New England Journal of Medicine, 351, 56-67.
Farias, S. T., Mungas, D., Reed, B. R., Harvey, D., & DeCarli, C. (2009). Progression of mild cognitive impairment to dementia in clinic- vs community-based cohorts. Archives of Neurology, 66(9), 1151-1157.
Hodges, J. R., Patterson, K., Ward, R., Garrard, P., Bak, T., Perry, R., & Gregory, C. (1999). The differentiation of semantic dementia and frontal lobe dementia (temporal and frontal variants of frontotemporal dementia) from early Alzheimer,s disease: a comparative neuropsychological study. Neuropsychology, 13(1), 31-40.
Johnson, J. K., Diehl, J., Mendez, M. F., Neuhaus, J., Shapira, J. S., Forman, M., ...Miller, B. L. (2005). Frontotemporal lobar degeneration: demographic characteristics of 353 patients. Archives of Neurology, 62, 925-930.
Low, L. F., Brodaty, H., & Draper, B. (2012) A study of premorbid personality and behavioural and psychological symptoms of dementia in nursing home residents. International Journal of Geriatric Psychiatry, 17(8), 779-783.
Mori, T., & Ueno, S. I. (2011). Support provided to dementia patients by caregivers and the community. JAMA, 54(5),301-304.
Pendlebury, S. T., & Rothwell, P. M. (2009). Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology, 8(11), 1006-1018.
Serrano-Pozo, A., Frosch, M. P., Masliah, E., & Hyman, B. T. (2011). Neuropathological Alterations in Alzheimer Disease. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine, 1(1), 1-23.
Small, G. W., Rabins, P. V., Barry, P. P., Buckholtz, N. S., DeKosky, S. T., Ferris, S. H., ...Tune, L. E. (1997) Diagnosis and treatment of Alzheimer,s disease and related disorders: consensus statement of the American Association for Geriatric Psychiatry, the Alzheimer,s Association, and the American Geriatrics Society. JAMA, 278, 1363-1371.
World Health Organization [WHO] (2015, August 12). 10 facts on dementia. Retrieved from http://www.who.int/features/factfiles/dementia/en/

通訊考題

成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢

通訊考題 (是非、選擇題，共10題)

依失智症流行病學調查之結果，年紀愈大盛行率愈高，且每五歲有倍增之趨勢。
失智症是因為「腦中病理變化」造成認知功能不良足以影響生活的單一項疾病。
阿茲海默症由於早期的病理變化主要在海馬迴，其核心症狀就是以短期記憶缺失為主的片段記憶喪失。
失認症是表示對物體或周遭環境的認知出了問題，例如看到茶杯卻認不出茶杯，非得要用手去觸摸茶杯才能認出茶杯。
失智症的不穩定精神症狀，不同患者間的差異很大，但與得到失智症之前的個性、生活經驗、文化、教育無關。
目前藥物療法仍無法針對失智症患者持續的認知功能退化做有效的處置，所以非藥物治療在照護上扮演著非常重要的角色。
依據世界衛生組織的資料，目前全球每幾秒就有一位新失智症罹病者？(1)4秒。(2)5秒。(3)6秒。(4)7秒。
下列何項不是失智症的臨床操作定義？(1)腦中有器質性病變，且病變必須是後天造成的。(2)兩種以上的認知功能異常，且足以影響患者的日常與社會生活。(3)失智症必須是慢性、持續且可逆的。
美國故總統雷根罹患的是哪一類失智症？(1)額顳葉型失智症。(2)阿茲海默症。(3)路易氏體失智症。(4)血管性失智症。
下列何者為非藥物治療活動？(1)懷舊治療。(2)音樂治療。(3)認知治療。(4)職能治療。(5)以上皆是。