通訊課程(2) 【專業課程】：從認知行為理論看癌痛相關信念

郭淑柳 臺北醫學大學附設醫院護理部副主任

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前言

　　疼痛是癌症病人常面對的症狀困擾之一(Marcus, 2011)，研究顯示癌症病人在不同疾病階段均有高疼痛盛行率，而侵襲性癌症、轉移性癌症或末期癌症病患有疼痛問題高達65%以上(van den Beuken-van Everdingen et al., 2007)。癌痛常嚴重地影響病人生活品質(Hui & Bruera, 2011; Paice & Ferrell, 2011)、日常生活狀況、睡眠品質及情緒狀況(Iyer, Roughley, Rider, & Taylor-Stokes, 2014; Wildgaard et al., 2011)，嚴重疼痛會干擾病人身體功能及活動能力，及合併憂鬱及營養不良等狀況(Nersesyan & Slavin, 2007)。

　　癌痛是一多層面主觀經驗，受到癌症進展及病人心理社會層面等因素所影響(Turk & Okifuji, 2002)，而病人的癌痛相關信念(cancer pain-related beliefs)在疼痛經驗及疼痛處置成效上扮演重要角色(Ward et al., 1993)，研究顯示：負向癌痛信念被視為疼痛處置的障礙因素之一，與服用止痛藥物的遵從性有相關，進而影響疼痛處置成效(Chen, Tang, & Chien, 2012)。適當地止痛藥物使用是成功癌痛處置計畫中關鍵策略之一，而了解病人整體性癌痛認知，將有助於疼痛處置計畫執行成效。

多層面之癌症疼痛經驗

　　國際疼痛研究協會(International Association for the Study of Pain, IASP, 1994)指出「疼痛是一種感覺與情緒上的不愉快經驗，可能與現存性或潛在性的組織受到傷害有關」，疼痛經驗為多層面主觀經驗，包含「感受-區分」層面、「動機-情感」層面、及「認知-評估」層面相互作用(Turk & Okifuji, 2002)。而癌症疼痛如同一般疼痛經驗，亦是多層面的主觀感受，除了受到癌症疾病進展所影響之外，也受個人心理、精神及社會等因素所影響(Ahles, 1993; Turk & Okifuji, 2002)，如病人的癌症疾病看法、個人過去疼痛經驗(如：疼痛記憶、過去疼痛處置經驗)、情緒狀況及疼痛導因等(Cata, Weng, & Dougherty, 2007)。

整體性癌症疼痛認知-Horne,s extended Common-Sense Model (CSM) of Self-Regulation

　　研究顯示病人疼痛信念與疼痛感受、動機與認知疼痛層面之間的交互作用，引導病人疼痛處置之行為反應，進而影響疼痛處置成效(Porter & Keefe, 2011)。學者提出認知理論-用以解釋個體的疾病認知信念如何影響其健康行為表現及對於疾病/症狀的治療遵從性(Cioffi, 1991; Dodd et al., 2001; Horne, 2003)，而Horne所提出自我調適常識模式(Horne,s extended Common-Sense Model [CSM] of Self-Regulation)用以探索個體的疾病認知信念(Illness Cognitive Beliefs)與情緒表現(Emotioanl Representation)如何影響個體適應疾病/症狀的行為表現(Aflakseir, 2012; Horne, Parham, Driscoll, & Robinson, 2009)，根據CSM of Self-Regulation (Horne, 2003; Leventhal, Brissette, & Leventhal, 2003)，個人之疾病症狀信念是由症狀感受經驗、疾病認知，及情緒表現交互作用所構成，這信念用以預測個體對疾病/症狀的看法，引導個體處置疾病/症狀的因應行為(如服用藥物或就醫行為)，進而影響疾病症狀處置成效。

　　根據CSM of Self-Regualtion理論架構(Horne, 2003; Leventhal et al., 2003)，癌痛信念被定義為個體對癌痛所詮釋意義，個人將癌症疼痛感知刺激視為健康威脅，所解釋的癌痛相關認知組成包含兩部分-癌症疼痛認知及止痛藥物認知。癌症疼痛認知由多因子所組成，分別是1.癌痛特性(Pain Identity)-指個體對癌症疼痛所代表意義看法，對疼痛瞭解及識別程度，與個體對癌症疼痛或疾病發展過程看法有關；2.疼痛導因(Pain Cause)-個體認為導致癌症疼痛原因的想法，這想法是基於個人過去經驗，重要他人(如家人、健康照護者等)或媒體等訊息而來；3.疼痛時間性(Pain Time -Line)-指個體對疼痛持續時間的看法，是屬於急性或慢性，疼痛會持續著或短暫的存在，這信念會隨著時間而重新評估；4.疼痛週期性(Pain Time-line Cyclical)-指個體對疼痛是否反覆存在及可預期的看法；4.疼痛影響(Pain Consequence)-反映個體疼痛嚴重程度的信念，疼痛對生理、心理、社會角色及經濟方面的影響，會隨著時間而發展更真實的看法；5.可控制性(Controllability)-指個體認為疼痛被控制與否的看法，分為個人可控制性(Personal Control)-疼痛可被個人所執行的措施/方法得到控制，及治療可控制性(Treatment Control)-透過治療可以控制及處理疼痛問題；6.疼痛理解(Pain Coherence)-個案對於癌症疼痛的知識程度。而個體的情緒表現(Emotional Representation)會與疼痛認知信念並行發展，是指個體因疼痛症狀刺激的內在因素而產生對於症狀的情緒反應，常見包括害怕、焦慮、憂鬱及憤怒等情緒(Horne, 2003)。Well及Rinder(2008)表示對癌痛的情緒表現因疼痛感受而產生，且從個人的神經痛覺感受引領出疼痛相關困擾(pain-related distress)，而這疼痛情緒表現會伴隨著疼痛信念，進而引發心理困擾(psychological distress)。

　　另外，學者指出病人止痛藥物信念直接關係於其服藥行為(Horne, Weinman, & Hankins, 1999)，CSM of Self-Regualtion理論架構將病人止痛藥物信念分類為兩部分：止痛藥物特殊信念-必要信念(Necessity beliefs)及關注信念(Concern beliefs)，及一般藥物信念-過度使用信念(Overuse beliefs)及傷害信念(Harm beliefs)，止痛藥物必要信念是指病人相信可從止痛藥物得到疼痛控制效果，止痛藥是疼痛處置所必要的措施，止痛藥物關注信念則是病人擔心止痛藥物所帶來的副作用及依賴性；一般藥物信念-過度使用信念是指病人擔心醫師給了太多的藥物，傷害信念則指病人認為藥物是會傷害身體功能，有成癮性及毒性。而Horne(2003)指出當病人認為從止痛藥物所產生的疼痛控制效果大於對藥物副作用的擔心時(止痛藥物特殊信念-必要信念大於止痛藥物特殊信念-關注信念)，病人有較好的服藥遵從性；反之，如病人對止痛藥物的擔心程度大於藥物必要性的認知，病人服用止痛藥物的遵從性不佳，進而影響疼痛處置的成效。

整體性癌症疼痛認知於臨床照護

　　由Horne所提出的CSM of Self-Regualtion可知：病人疼痛認知來自於病人的癌痛認知及止痛藥物認知的複雜交互作用，而臨床照護者瞭解這複雜的癌痛認知，將有助於提供病人更完整的癌痛認知評估，作為成功的癌痛教育策略第一步(Donovan & Ward, 2001)，並將整體性癌痛認知納入病人癌症疼痛教育，用以改變病人錯誤癌痛認知的基石。

參考資料

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Cata, J. P., Weng, H. R., & Dougherty, P. M. (2007). Basic nurobiology of cancer pain. In M. J. Fisch & A. W. Burton (Eds.), Cancer pain management (pp. 57-74). New York: McGraw-Hill Companies.

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van den Beuken-van Everdingen, M. H., de Rijke, J. M., Kessels, A. G., Schouten, H. C., van Kleef, M., & Patijn, J. (2007). Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Annals of Oncology, 18(9), 1437-1449. doi: 10.1093/annonc/mdm056

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Wildgaard, K., Ravn, J., Nikolajsen, L., Jakobsen, E., Jensen, T. S., & Kehlet, H. (2011). Consequences of persistent pain after lung cancer surgery: a nationwide questionnaire study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 55(1), 60-68. doi: 10.1111/j.1399-6576.2010.02357.x

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成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。

通訊考題(是非、選擇題，共10題)

1. 依研究結果，疼痛是癌症病人常面對的症狀之一，往往僅出現在癌症末期的病人。
2. 癌痛屬於多層面主觀經驗，癌症疾病進展及病人心理社會層面等多種因素均可能影響病人的疼痛經驗。
3. 依研究結果，病人對止痛藥物副作用及藥物依賴性的擔心，與服用藥物的遵從性有相關。
4. Horne自我調適常識模式(CSM of Self-Regulation)可用來解釋病人疾病/症狀認知影響病人的疾病症狀適應行為表現。
5. 依Horne自我調適常識模式(CSM of Self-Regulation)，疼痛理解(Pain Coherence)-指個體對癌症疼痛所代表的意義，對疼痛的瞭解及識別程度，與個體對癌症疼痛或疾病發展過程的看法有關。
6. Horne自我調適常識模式(CSM of Self-Regulation)的架構，癌痛認知之可控制性(Controllability)中，個人控制性(Personal Control)是指疼痛可被個人所執行的措施/方法得到控制的看法。
7. 呈上題，病人止痛藥物特殊信念可分為必要信念(Necessity beliefs)及關注信念(Concern beliefs)。
8. 依Horne自我調適常識模式(CSM of Self-Regulation)，當病人認為從止痛藥物所產生的疼痛控制效果大於對藥物副作用的擔心時，病人的服藥遵從性比較差。
9. 依Horne自我調適常識模式(CSM of Self-Regulation)，個體的情緒表現會與止痛藥物認知並行發展。
10. 瞭解病人整體性癌痛認知，有助於提供病人更完整癌痛認知評估及提升疼痛教育的成效。