通訊課程 (1)【專業課程】：善終~預立醫療自主計劃

徐春花 台東馬偕紀念醫院社區護理中心護理師

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我要考試

　　在中華文化中「五福臨門」，是在描述了何謂人生幸福圓滿的境界。其中第五福便是「善終」，意指臨終時沒有受到病痛折磨、心裡沒有罣礙或煩惱，平靜祥寧的離開人世，或一般人所說的「好死」。由此得知，從古至今「善終」是人所追求的心願。但隨著醫療科技不斷的進步，急重症加護技術的發展，往往使得末期病人在許多「無效醫療」的使用下，無法達成善終的心願。

　　為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益，民國八十九年六月七日正式公告及實施安寧緩和醫療條例，這幾年更經過三次的修法，最主要是再次確保末期病人最理想的照護模式與生活品質。而近幾年「預立醫療自主計畫」（Advance Care Planning；ACP）的發展及推行，更是希望人能在面對生命末期時，能依照自己的心願享受適當的醫療照護，以達成身體舒適、心裡平安無罣礙（四道人生）及靈裏的寧靜安詳。

一、什麼是「預立醫療自主計畫」（Advance Care Planning，ACP）？

1.根據意願人的價值觀和信念、宗教信仰及對生命的看法，充分來思考自己面對生命盡頭或處於特定臨床疾病條件時，心中選擇及決定醫療照護方式的一個「過程」。

2.透過與醫療服務相關人員的諮商，以意願人為中心，由意願人、醫療團隊及家屬或醫療代理人，透過持續討論的過程，讓意願人表達意願且達成共識，並訂定之計畫內容。並確保意願人於未來的醫療過程中能實踐其醫療照護計畫（Gittler, 2011）。

3.意願人可以瞭解目前各種治療重病的方式，把自己的希望和選擇告訴身邊最親近的人，讓他們知道在不同情況下的選擇。

4.意願人可預立醫療委任代理人；當因疾病嚴重而無法表達意願時，可由醫療委任代理人代為表達病人之意願。

5.其諮商內容需記錄及註記成醫療決定，而當有不同需求及想法時，亦可對預立醫療自主計畫作變更或撤回（林、胡，2016）。

二、誰需要「預立醫療自主計畫」？

　　只要具完全行為能力者，都能進行ACP，可在健康或生病的時候填寫。而年長者、疾病進展至末期患者及從事高危險職業與活動的民眾更需要提早考量（王，2013）。

三、「預立醫療自主計畫」包含哪些項目呢？

1.急救意願表達（安寧緩和意願書）：當面臨生命盡頭或是生命徵象消失時，表達是否施行人工心肺復甦術，急救藥物注射、心臟電擊等標準急救程序或其他緊急救治行為。

2.維生醫療抉擇：是否接受醫療維生設備以維持生命象徵的措施，但無治癒效果，只能延長其瀕死過程的醫療措施選擇。

3.人工營養及流體餵養：接受或拒絕透過導管或其他侵入性措施餵養食物及水分。

4.預立醫療委任代理人：當因疾病嚴重而無法表達意願之際，可以選擇一位代理人代為表達意願。

5.預立醫囑：在健康或是意識清楚時，與醫師共同討論後，說明當疾病無法治癒或臨終前，由醫師依據您意願簽署的醫囑執行。

6.照護的場所或死亡地點的選擇（王，2013）。

四、「預立醫療自主計畫」如何生效？

　　必須在兩位專科醫師判斷生命已到末期或符合特定臨床條件之一（不可逆轉昏迷、永久植物人、及重度失智及其他經政府公告之重症），在經由緩和醫療團隊至少兩次召會確認即可生效 (王，2013；洪、陳，2016) 。

　　除此之外，為保障病人善終權益、達到促進醫病關係和諧與尊重病人醫療自主為目的，立委楊玉欣於任內推動了病人自主權立法，我 國於105年1月6日公布；並自公布後三年（108年）施行。於本法中明確訂定；凡具完全行為能力的人，對病情與醫療選項有優先知情、選擇與決定的權利。其意願人可透過「預立醫療照護諮商」（Advance Care Planning，ACP），事先立下書面之「預立醫療決定」（Advance Directions，AD），在符合5種特定臨床條件其中之一時(末期病人、不可逆轉的昏迷狀態、永久植物人狀態、極重度失智及其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況)，可以選擇接受或拒絕維持生命治療與人工營養及流體餵養，全部或部分醫療。並且預先找好醫療委任代理人，如果將來昏迷或無法清楚表達意願時，代理自己表達意願 (蔡、郭，2017) 。

　　但由於此法為新立法規，不管是民眾甚至醫療人員，經常會與安寧緩和醫療條例內容混淆，常以為註記安寧緩和意願書就是ACP或AD；或是只有末期病人才有執行ACP或AD的權利。以下將對安寧緩和醫療條例（全國法規資料庫，2013年）及病人自主權利法（全國法規資料庫，2016年）依據法規做個簡易的區分，好讓更多醫療人員能稍做區分，並能應用於臨床工作中。

　　透過預立醫療自主計劃的推動，能夠讓民眾提早重視生命的價值，家人間能有機會彼此分享愛與感恩。於諮商的過程中享受「四道人生」所帶來的祝福，除了減少生命中的遺憾，並能達成善終的圓滿。

參考資料

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通訊考題

及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。

通訊考題 (是非題，共10題)：

1.預立醫療自主計畫是指意願人在尚有決策能力時，透過適當程序，對其將來可能接受的治療方式，經由書面或口頭方式做出明確的陳述。

2.只要還有做決定的能力，預立醫療自主計畫內容可以隨時以書面更改。

3.若已簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，當發生意外事故時，則不需要在執行CPR或維生醫療處置。

4.意識清楚的病人若決定於疾病末期時不施行心肺復甦術，只要簽署不施行心肺復甦術同意書即可。

5.醫療委任代理人須遵照及病人明白表示之意、病人的信念與價值或以病人最大利益為考量。

6.身為醫療委任代理人在意願人意識昏迷時，我有權代理或變更意願人之醫療決定。

7.簽署預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書必須於健保卡註記完成才可生效。

8.預立醫療決定（Advance Directions，AD），須經醫療機構掃描並於健保卡註記才生效。

9.透過完整的ACP可減少無效醫療的發生，使病人善終，促進醫病關係和諧。

10.我和具有醫療背景的家屬諮商及商討後，就可以簽署預立醫療自主計畫，再寄到健保局註記後就可以生效。