通訊課程 (1) 【專業課程】潮濕相關皮膚損傷與照護重點
前言
皮膚安全照護乃護理品質之重要指標，近幾年來，潮濕相關皮膚損傷(moisture-associated skin damage, MASD)已成為臨床照護之重要議題。MASD係指皮膚長時間暴露於過度潮濕的環境所引起的炎症反應，臨床常見的潮濕來源有尿失禁、便失禁、大量流汗、傷口滲出液、口水和黏液等。潮濕物對皮膚造成損傷之因素，包括：潮濕物的化學刺激性、酸鹼值；機械性因素如摩擦力和微生物(Gray et al., 2011b)。然而MASD的發生，與病人本身的整體性因素如：營養狀態、移動力、皮膚病史、過敏史和皮膚照顧的習慣…等，亦有顯著相關(Dowsett & Allen, 2013)。本文將介紹MASD的種類與照護重點，以提供臨床護理師照顧此類病人之參考。
潮濕對於皮膚生理之影響
角質層位於皮膚的最外層，扮演人體重要的防禦功能，預防微生物入侵，也維持生理系統的穩定。角質層主要由角質細胞、脂質和水分所組成，角質細胞由蛋白質所形成，脂質經由真皮層的皮脂腺分泌到皮膚表面，形成皮膚防水的特性並建立弱酸性屏障(acid mantle)，使皮膚酸鹼值維持於4.5~5.9，以抑制微生物孳生。角質層防禦功能的完整性可藉由監測水分經表皮流失的速度(trans-epidermal water loss, TEWL)得知，若流失速度增加則表示角質層防禦功能逐漸受損(Wysocki, 2012)。
當皮膚長時間處於過度潮濕的環境中，角質層細胞的含水量增加，細胞膜通透性的改變，將使水分經由表皮流失的速度增加，並破壞皮膚弱酸的特性，使得皮膚偏向鹼性，釋放細胞激素(cytokin)而產生炎症反應(inflammation)，接著組織胺的釋放更加強了炎症反應，造成皮膚發紅、水腫或水泡等損傷情形，微生物感染亦可能隨之而來(Gray et al., 2007c)。
潮濕相關皮膚損傷的種類與照護重點
依據潮濕物的來源，臨床上MASD可分為失禁性皮膚炎(incontinence-associated dermatitis, IAD)、對磨性皮膚炎(intertriginous dermatitis, ITD)、傷口周圍潮濕相關皮膚損傷(periwound moisture-associated dermatitis)及腸造口周圍潮濕相關皮膚損傷(peristomal moisture-associated dermatitis)等四類，以下分別描述之。
一、失禁性皮膚炎(incontinence-associated dermatitis, IAD)
IAD是目前臨床皮膚照顧被探討最多的議題，顧名思義為尿或糞便失禁使得排泄物刺激皮膚所產生的皮膚炎症反應，主要發生於會陰部區域的皮膚。IAD發生的因素為排泄物所帶來的潮濕條件，使皮膚角質層之通透性改變，導致皮膚酸鹼值改變，引發一連串的炎症反應，而尿液中又含有尿素(urea)接觸腸道細菌所產生的尿素酶(urease)及鹼性的氨(ammonia)，亦改變皮膚弱酸的環境(Berg, Buckingham, & Stewart, 1986)；糞便裏則含有數種糞便酵素和腸道微生物，以水性便的糞便酵素最為活躍，其中脂肪分解酶(lipase)和蛋白質分解酶(protease)對皮膚的傷害最為顯著，此兩種分解酶在鹼性環境中更為活躍，更加重皮膚的傷害(Buckingham & Berg, 1986)，這也是大、小便混合型失禁對皮膚傷害最大的主因。而皮膚清潔過程中所產生的摩擦力，也會移除皮膚的脂質和弱酸性屏障，破壞皮膚的完整性。
Bliss等(2011)指出加護病房IAD之發生率為36%，其中認知障礙與水便的頻率是IAD發生的危險因素。根據德國最新研究結果顯示，IAD在護理之家的點盛行率為5.2%，其中女性、大便失禁、混合型失禁、固定不動、糖尿病、現存壓瘡傷口等因素與IAD的發生在統計上達顯著相關，由研究結果可預測個案發生的危險性(Boronat-Garrido, Kottner, Schmitz, & Lahmann, 2016)。因此，使用接近皮膚酸鹼值的清潔液執行皮膚清潔，再以保護隔離的產品進行皮膚保護，將可預防IAD的發生(Gray et al., 2012a)。
二、對磨性皮膚炎(intertriginous dermatitis, ITD)
ITD的潮濕來源是汗水，由於汗液滯留於皮膚皺褶加上對側皮膚的相互摩擦所造成的皮膚炎症反應，常發生於乳房下、腋下和腹股溝的皮膚皺褶處，但也可發生於其他皮膚皺褶處(Black et al., 2011)。人體產生汗水以調節體溫，而汗量的變化取決於環境的溫度、相對溼度、水分和活動量，當皮膚皺摺處於慢性流汗的情境無法揮發汗水時，潮濕相關的皮膚損傷便會發生(Gray et al., 2011b)。肥胖的人因身體質量指數(body mass index, BMI)增加，使得可調節體溫的皮膚面積較少，因此肥胖者是ITD發生的高危險群(Black et al., 2011)。當ITD發生時，浸潤皮膚的發炎和脫皮將成為許多微生物生長的繁殖地，皮膚正常菌叢也變成伺機性感染的來源，常見的細菌有金黃色葡萄球菌、A型溶血性鏈球菌和綠膿桿菌，而念珠菌為最常見的真菌(Janniger, Schwartz, Szepietowski, & Reich, 2005)。研究指出，ITD在加護病房的發生率為15.9%，與肥胖和Braden scale分數過低有顯著相關(Valls-Matarin, Del Cotillo-Fuente, Ribal-Prior, Pujol-Vila, & Sandalinas-Mulero, 2017)。
ITD的護理可使用粉末如玉米澱粉或隔離霜，以減少潮濕和摩擦，並衛教病人穿著輕薄、吸汗的衣服，而治療細菌和真菌的感染則取決於病原菌的種類而定(Janniger et al., 2005)。
三、傷口周圍潮濕相關皮膚損傷(periwound moisture-associated dermatitis)
傷口周圍潮濕相關皮膚損傷是因大量傷口滲出液浸潤，造成傷口周圍皮膚發生炎症反應甚至損傷，通常位於傷口周圍4公分以內的皮膚(Colwell et al., 2011)。傷口滲出液含有豐富的生長因子，促進肉芽增生及上皮移行以利傷口癒合，然而慢性傷口的滲出液中含有大量活性的蛋白分解酶如：基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)、發炎性細胞激素(inflammatory cytokines)、細菌毒素和組織胺，這些物質強化滲出液對皮膚的浸潤，影響皮膚的防禦功能，進而造成傷口周圍皮膚的損傷(Gray & Weir, 2007)。傷口周圍皮膚的浸潤肉眼可見角質層的泛白、發紅，嚴重時會有皮膚破損的情況。
慢性傷口的滲出管理是一個重要的議題，尤其在傷口癒合階段的炎症期和增生期，傷口滲出液量都較多，如何維持傷口合宜的濕潤度以促進傷口癒合，並避免傷口周圍發生潮濕相關皮膚損傷，考驗著臨床專業人員的智慧。預防傷口周圍潮濕相關皮膚損傷可以調整傷口換藥的頻率，並對傷口周圍的皮膚執行皮膚保護。運用現代化敷料如：傷口泡棉、親水性纖維敷料、藻膠敷料等吸收大量傷口滲出液，傷口周圍皮膚以親水性敷料如：人工皮或是透明類敷料(OP-site、Tegaderm film)來執行皮膚保護，若管路傷口大量滲出液的處理則可以考慮使用傷口貼袋以保護傷口周圍皮膚(Colwell et al., 2011; Gray & Weir, 2007)。
四、腸造口周圍潮濕相關皮膚損傷(peristomal moisture-associated dermatitis)
腸造口周圍4英吋以內的皮膚因潮濕所造成的皮膚炎症和破損，稱之腸造口周圍潮濕相關皮膚損傷，又稱為刺激性皮膚炎(irritant dermatitis)，嚴重時會造成表皮破損，甚至合併微生物的感染。
腸造口周圍潮濕相關皮膚損傷是造口術後的眾多合併症之一，通常與腸造口的貼袋系統不穩定及造口用品選用不當有關，仔細評估病人腸造口的結構、腹部皮膚狀況、所選用的貼袋用具及執行造口貼袋的技術等，找出穩定的貼袋方式及合宜的照護技巧以預防腸造口周圍潮濕相關皮膚損傷；此外，依據研究顯示，請造口護理師執行術前腸造口定位(preoperative stoma site marking)，可有效降低腸造口周圍早期皮膚刺激(early skin irritation)及刺激性皮膚炎(irritant dermatitis)的發生率(Colwell & Gray, 2007)，對於預定執行腸造口手術的病人而言，接受術前腸造口定位之重要性是不容忽視的。
結論
MASD已是普遍存在之醫療照護合併症，醫療人員應秉持預防勝於治療之精神，護理師亦須具備相關專業知能，以提供優質之護理照護，進而造福病人及降低醫療成本。
參考文獻
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通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題(是非、選擇題，共10題)：
1.執行皮膚照顧準則-清潔、保濕和隔離，可以預防失禁性皮膚炎的發生。
2.慢性傷口滲出液中的蛋白分解酶如：基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)、發炎性細胞激素(inflammatory cytokines)、細菌毒素和組織胺等，不會造成皮膚的刺激性。
3.執行術前腸造口定位可以有效降低腸造口周圍潮濕相關皮膚損傷的發生。
4.潮濕相關皮膚損傷的描述，何者為是？(A)因皮膚過度暴露在潮濕的環境中所造成的皮膚炎症反應；(B)依據潮濕物的來源，潮濕性皮膚損傷分為4類；(C)潮濕性皮膚損傷的發生和潮濕物的性質、照顧時的摩擦力等有關，也與病人本身的整體情況有關；(D)以上皆是。
5.關於皮膚和角質層特性的描述，何者為非？(A)角質層是人體的防禦牆，阻隔外來物入侵人體；(B)皮膚表面呈現弱酸性特質；(C)水分經由表皮流失的速度(trans-epidermal water loss, TEWL)和皮膚防禦功能無關；(D)表皮層蛋白質、脂質和水分維持一定的比例，提供良好的防禦功能。
6.關於失禁性皮膚炎的描述，以下何者為是？(A)水便中的脂肪分解酶(lipase)和蛋白質分解酶(protease)對皮膚的傷害大；(B)失禁性皮膚炎發生的因素與皮膚清潔過程所產生的摩擦力有關；(C)研究指出女性、混合型失禁、固定不動、糖尿病、現存壓瘡傷口等因素與失禁性皮膚炎的發生有關；(D)以上皆是。
7.關於對磨性皮膚炎的描述，以下何者為非？(A)主因為皺褶處對側皮膚摩擦造成的皮膚炎症反應；(B)容易合併微生物感染；(C)肥胖族群是對磨性皮膚炎發生的高危險群；(D)常見的真菌感染是念珠菌。
8.預防對磨性皮膚炎的發生，何者為非？(A)加強個人衛生；(B)穿著透氣的排汗衣服；(C)保持皮膚皺褶的乾爽與清潔；(D)減重；(E)以上皆是。
9.預防傷口周圍潮濕相關皮膚損傷，下列何者為非？(A)大量的傷口滲出液幫助傷口癒合，無需調整換藥頻率；(B)大量傷口滲出液需進行管理；(C)可使用吸收性敷料進行傷口換藥如：泡棉；(D)用親水性敷料保護傷口周圍皮膚。
10.關於腸造口周圍潮濕相關皮膚損傷，下列何者為非？(A)是腸造口術後合併症之一；(B)與病人執行造口照護技巧無關；(C)貼袋頻繁滲漏造成排泄物刺激皮膚；(D)與病人腸造口的結構有關。