通訊課程(2)【專業課程】：門診整合照護於多重慢性病人之效益
鄭秀容 臺中榮民總醫院護理長
前言
我國多重慢性病人一年平均門診就診4.43科、6.78位醫師、4.24間醫療院所，較國外為高，係因健保體制讓民眾可自由選擇院所與醫師、醫師僅負責該次專科的疾病、「論量計酬」助長醫師服務量等。因此，健保署從2009年試辦多重慢性病「門診整合照護計畫」，以減少重複用藥或檢查並提升用藥安全 (李、吳，2013；蔡，2011)。
整合照護(Integrated care)一詞最早出現在歐洲與北美20世紀中期「心身醫學運動」(psychosomatics movement)正式文件中，起初用於急診內科病人對於精神科之諮商與聯絡以增進照護與健康(Wulsin, 2006)。1990年開始，美國醫療機構為了因應論人計酬而相互結合以分擔財務風險，並以資訊系統輔助推動發展了整合性健康照護系統(林、趙，2002)。整合照護可藉由醫療部門間連貫性且有效率的協力合作提供持續性或標準化照護來增進照護品質、健康成果、生活品質以及滿意度，特別適用於多重慢性病的老人。成效指標包括個案層面如自覺健康、身體功能狀態、生活品質等，醫療資源層面如用藥、費用、再住院次數及急診率等(Martínez- González et al., 2014)。
台北榮總自2006年進行「高齡醫學整合性醫療服務」，由老人醫學科搭配內科、家醫科、復健科與老人精神科醫師，針對「多重慢性疾病」、「複雜照護需求」等個案實施周全性老年整體性評估，提供整合性門診及高齡醫學病房等全面性評估與健康照護計畫，簡化就醫流程使病人不需往返於不同的醫療專科間，顯著降低醫療費用、急診利用、住院次數、住院日、死亡率、憂鬱症狀，且顯著提升服務滿意度(陳，2008)。
健保署自2009年推動多重慢性病門診整合照護試辦計畫，已減少醫療費用3.6%、門診次數13.4%、藥物品項3.6%、急診次數6.6% (蔡，2011)。多重慢性病高齡病人平均服用7.28種藥物，其中有72.7%病人服用5種以上的藥品，38.4%則服用9種以上，在第一次門診整合照護後藥物品項可降至6.44項，6個月後降至6.33項(鍾、楊、楊，2014)。另外自「全民健保資料庫」抽樣高診次或同一日多科門診罹患2種以上的慢性病病人，實施門診整合照護前後之全年門診次數及藥物品項數明顯下降及全年「向健保局申報的費用」明顯下降（杜，2011；張，2013）。陳等(2012)由老年整合性門診護理師篩選高診次多重用藥之老年病人，再由醫師及藥師評估處方用藥，發現藥物品項數由7.3(±4.1)下降至6.3。鄧、鄭(2015)針對門診整合照護對多重慢性病人效果之多篇研究文獻予以統合分析，結果呈現門診整合照護可顯著減少門診次數0.37以及藥物品項數0.26，但在醫療費用之整體效果為不顯著；作者並以台中某醫學中心實施門診整合照護的臨床資料進行應用成效分析，結果顯示接受1年門診整合照護後，病人門診次數明顯減少6.15次。
綜觀以上整合照護相關研究，發現門診整合照護可降低醫療費用、門診次數及藥物品項數，而各研究結果不盡相同則可能與醫療費用定義、收案條件與介入措施之差異而異。建議整合照護服務可納入團隊人員以提供多元的服務，例如藥師及復健師介入可增進病人用藥安全及改善活動功能，醫師調整藥物後進行電訪關懷以減少病人之不安全感，主動宣導整合服務內容並建立醫師通報機制擴大服務對象使更多病人受惠。
參考資料
李曉伶、吳肖琪(2013)˙台灣慢性病人醫療利用之探討－以慢性腎臟病、糖尿病及高血壓為例˙臺灣公共衛生雜誌，32(3)，231-239。
杜俊毅(2011)˙台灣同日多科就診型態分析、整合式照護門診設置模擬及某整合式照護模式成效評估˙國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文，台北市。
林恆慶、趙儷淨(2002)˙整合性健康照護系統˙臺灣公共衛生雜誌，21(1)，1-8。
陳明正、余文瑞、翁林仲、何清幼(2012)˙臺灣老年門診病人多重用藥的整合性及持續性照護˙北市醫學雜誌，9(1)，21-29。doi:10.6200/TCMJ.2012.9.1.03
陳亮恭(2008)˙老人整合照護之先導性計畫與成果˙台灣醫界，51(12)，35-36。
張梅芳(2013)˙南部某區域醫院「建構整合照護模式」實施前後對多重慢性病患醫療利用之成效探討˙美和科技大學健康照護研究所，屏東縣。
蔡淑玲(2011)˙多重慢性病整合照護服務計畫˙醫療品質雜誌，5(6)，46-50。
鄧雅蓮、鄭秀容(2015)˙門診整合照護於多重慢性病人效益之統合分析與臨床應用˙榮總護理，32(3)，295-303。
鍾慧、楊凱翔、楊瑛碧(2014)˙高齡整合性門診藥師介入之成效˙北市醫學雜誌，11(2)，129-134。doi:10.6200/TCMJ.2014.11.2.02
Martínez-González, N. A., Berchtold, P., Ullman, K., Busat, A., & Egger, M. (2014). Integrated care programmes for adults with chronic conditions- A meta-review. First published online: 9 August 2014. DOI: http://dx.doi.org/ 10.1093/intqhc/mzu071
Wulsin, L. R., Söllner, W., Pincus, H. A. (2006). Models of integrated care. Medical Clinics of North American, 90(4): 647-677
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題(是非題，共10題)
- 我國多重慢性病人一年平均門診就診科別數與醫療院所數都較國外為高。
- 我國目前健保體制可讓民眾可自由選擇院所與醫師以及「論量計酬」制度等，都是造成多重慢性病人門診醫療資源利用較國外為高的原因。
- 台北榮總自2006年進行「高齡醫學整合性醫療服務」，提供整合性門診及健康照護計畫。
- 健保署已從2009年試辦多重慢性病「門診整合照護計畫」。
- 整合照護(Integrated care)一詞最早出現在歐洲與北美，起初用於急診內科病人對於精神科之諮商與聯絡。
- 1990年開始，美國醫療機構以資訊系統輔助推動發展了整合性健康照護系統。
- 整合照護可藉由醫療部門間連貫性且有效率的協力合作提供持續性或標準化照護來增進照護品質、健康成果等，特別適用於多重慢性病的老人。
- 整合照護的成效指標包括自覺健康、用藥、費用、再住院次數及急診率等。
- 整合照護相關研究中發現門診整合照護可降低醫療費用、門診次數及藥物品項數。
- 整合照護成效之相關研究結果不盡相同，可能因各研究對於醫療費用定義、收案條件與介入措施之差異所造成。