通訊課程 (1)【專業課程】以醫病共享決策作為提升醫病關係的軟實力
壹、前言
近年來醫療科技的日新月異，醫療技術更突飛猛進，其診療的方式越來越多元；來院就醫/檢查的顧客，從以往的父權體制由醫師獨立選擇，漸漸的也會從其他醫療知識庫取得醫療資訊，自主意識逐年提高；為避免民眾的道聽塗說，醫療從業人員更應審慎思考，如何營造更好的照護環境，適時的讓病人了解其醫療處置/照護模式的差異、優缺點，使的來院的顧客更加認同其處置的優越性，認知，並得以選定最適合的照護方式，醫療機構以軟實力，營造更好的就醫環境。
疾病診斷/治療的方法越來越精密，也可能超過一種選項，其治療後所產生的醫療效果(Preference/value sensitive)更是無法確定；在關鍵時機，善用決策輔具工具與顧客共同討論，相對更是重要；參考2003年Whitney等三位專家提出的4 types of medical decisions觀點，具有「低確定性的照護選擇」，較適合運用決策輔具工具與顧客達成後續照護模式的選擇(Whitney, McGuire, & McCullough, 2003)。
貳、醫病共享決策(Shared Decision Making, SDM)
「SDM」名詞最早是源自1982年的美國以病人為中心照護的共同福祉計畫，為促進醫病相互尊重與溝通而提出；1997年Charles等三位專家提出醫病共享決策操作模型定義，建議在實施時須包括：1.至少有醫師和病人共同參與，2.醫病雙方共享訊息，醫師提供不同的處置方案之實證資料；病人提出個人喜好和價值觀，並且彼此交換資訊和討論，3.經過醫病溝通和討論，共同達成選擇對病人目前狀況，最佳並可行的治療選項(Charles, Gafni, & Whelan, 1997)。為提高病人參與醫療照護的模式選擇，善用決策輔助工具作為醫療機構的「軟實力」，便是最佳契機；藉由SDM拉近醫療團隊與來賓的互動；倘來賓為就醫的病人時，執行的SDM主題方向可包含：1.醫療不確定性高，需要複雜和多重選擇的疾病2.缺乏明確實證醫學結論的處置或用藥3.高風險嚴重疾病、可能有重大身心功能、形象改變或併發症之手術診斷、處置與用藥4.需長期服用之藥物等(Sheridan, Harris, & Woolf, 2004)。不管使用方式為何，均需具有1.清楚2.完整的科學依據3.不偏差的效果呈現4.風險不確定性等四項特質，配合醫師及輔導者的清楚解說，來幫助病人，做出具有個人化價值觀的健康照護決策(張、楊、侯、許，2016；Joseph et al., 2014)。
參、病人決策輔助工具(Patient Decision Aids, PDAs)
「PDAs」的設計的理念及目標為提供具「實證」基礎的醫療資訊，由醫療團隊主動提供給符合條件下的個案，在清楚內容下與醫療團隊做出健康的照護決策。在什麼情境下需要發展？當超過一個合理的治療、預防篩檢或照護處置選項的時候(如：當今醫療技術下，具有多元治療方式的特定疾病；特殊預防篩檢；新興發展的照護方式推動)。其輔助工具呈現的工具，可依現行推動機構及顧客可使用的有效資源，如：單張或冊子、影像媒體(Video)、電腦系統程式、線上或搭配QRCode的臨床互動工具(王，2016；李，2016)。
肆、PDAs輔助評估表各構面擬定方向及內容呈現經驗
依衛生福利部委託醫策會推廣的輔助表，提供各構面內容呈現經驗，予各醫療機構團隊參酌研習。
伍、結論
對病人來說，有時候做一個最好的決定是非常的困難。透過SDM可運用決策輔助工具 (PDAs)，以最新實證醫學證據，搭配病人能夠理解的方式，提供醫病雙方進行後續治療方式的選擇，PDAs可以用單張、小冊子、影片或互動網頁工具呈現，讓各種選擇的項目、可能的好處與傷害風險以比較的方式呈現。醫師與其他臨床人員(例如：護理師、衛教師、個案管理師、社工師等)相互搭配，善用輔助工具，協助病人一步一步針對後續治療或照護方式進行討論；協助他們尋找出自己最關心的重點與價值觀，進而作出對他們個人最適合的選擇(李，2016)。
根據英國「考科藍實證醫學資料庫」的實證研究指出，若病人運用決策輔助工具，他們可達到以下四項好處1.增加對選擇項目的知識，2.感到被告知及更清楚對他們後續治療方式有關的資訊，3.對各種選擇可能發生的好處或傷害有更正確的期待，4.參與更多的決策過程(Stacey et al., 2014)，進而協助病人更瞭解臨床狀況，同時可以幫助病人澄清他本身的喜好；病人充分瞭解後，根據自己的價值與醫療人員作出最合乎期待的決定。
以SDM作為醫療互動模式，非常值得推廣；可與臨床醫療團隊的「醫病合作理念」做結合，提供多元方式的訊息傳遞，在低確定性的醫療選項下，使顧客做出合適自己的決定，各本院團隊可透過作業流程審視進行SDM-PDAs的研發，藉以達成最佳醫療決策共識，促進醫病溝通。
陸、參考資料
王英偉(2016)•醫病共享決策-決策輔助工具與臨床運用‧醫療品質雜誌，10(4)，15-24。
李宜恭(2016)•醫病共享決策經驗分享•醫療品質雜誌，10(4)，32-35。
張耀懋、楊欣潔、侯文萱、徐約翰(2016)•醫病共享決策-如何讓民眾聽得懂、看得懂•醫療品質雜誌，10(4)，36-39。
Charles, C., Gafni, A., & Whelan,T. (1997). Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean (or it takes at least two totango). Soc Sci Med, 44(5), 681-92.
Joseph, W.N., Newcombe, R., Politi, M., Durand, M. A., Sivell, S., Stacey, D., ...Elwyn, G.(2014). Toward Minimum Standards for Certifying Patient Decision Aids: A Modified Delphi Consensus Process. Med Decis Making, 34(6), 699-710. doi:10.1177/0272989X13501721
Sheridan, S.L., Harris, R.P., Woolf, S.H. (2004). Shared decision making about screening and chemoprevention. a suggested approach from the U.S. Preventive Services Task Force. Am J Prev Med, 26(1), 56-66.
Stacey, D., Legare, F., Col, N. F., Bennett, C. L., Barry, M. J., Eden, K. B., . . . Wu, J. H. (2014).Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev (1), CD001431. doi:10.1002/14651858.CD001431.pub4
Whitney, S.N., McGuire, A.L., & McCullough, L.B. (2003). A typology of shared decision making, informed consent, and simple consent. Ann Intern Med, 140, 54–59.
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非題，共10題)：
1.具有「低確定性的照護選擇」，較適合運用決策輔具工具與顧客達成後續照護模式的選擇。
2.「PDAs」的設計理念及目標為提供具「實證」基礎的醫療資訊。
3.選定決策主題的要決，可從已實施的衛教單張著手即可，不需額外尋找。
4.前言為簡述主題的重要性及「為什麼要選擇、不選擇的後果、選擇的時機點及SDM的目的」。
5.輔助工具四步驟的步驟一、比較選項，可盡量呈現正向選擇的數值，必要時可以相對數值呈現。
6.輔助工具四步驟的步驟二、顧客關注，可從從文獻中蒐集關鍵問題，制定選項，不須額外探詢在地顧客意見。
7.輔助工具四步驟的步驟四、做出決策，不管病人對於醫療選項的認知，均可進行決策勾選。
8.醫療決策輔助工具，主要提供的人是護理師、衛教師，醫師不須參與。
9.下列何者為病人運用決策輔助工具，可達到的好處1.增加對選擇項目的知識2.感到被告知及更清楚對他們後續治療方式有關的資訊3.對各種選擇可能發生的好處或傷害有更正確的期待4.參與更多的決策過程。
10.當面對需使用SDM的病人，只要將輔助工具拿給病人填寫即可，不需額外說明。