護理倫理案例徵文比賽得獎名單及作品
第一名
張佳雯、楊雅淳、彭暄茹、林敬堂
摘 要
癌末個案因上消化道出血休克插管，意識清楚但不知自己已是癌末，家屬不忍個案癌末還需承受插管的痛苦，要求幫病人移除氣管內管。運用倫理四象限進行分析討論，個案處於癌症末期與急性可治癒病症間該如何抉擇，期待在不違反倫理及法律原則下，協助個案、家屬及醫療團隊間達成共識，進而做出最適當的決策。
關鍵字：癌末、移除氣管內管
個案為80歲男性，未婚，有一養女，信奉道教，教育程度為小學，過去病史有攝護腺癌合併骨轉移、高血壓及糖尿病，7/18個案因解黑便、虛弱至急診就醫，診斷為上消化道出血，7/22意識改變及低血容性休克，插管後轉入加護病房，7/25剖腹探查發現轉移性腹膜癌，8/3起進行呼吸訓練，多次因消化道出血復發而停止。
8/11共照團隊訪視個案，以手寫及點頭搖頭方式與個案溝通，個案不知自己已是癌症末期，且家屬要求不要告知個案其病情，個案表示「口中咬合器(oral bite)很不舒服」，經與原醫療團隊討論後，移除咬合器，個案表示「有比較舒服且可配合不咬管」、「不會對氣管內管感到很不舒服」。接著，共照團隊與家屬進行討論，家屬(養女)不能接受再次嘗試脫離呼吸訓練，表示「前幾次都失敗，為何還要嘗試，我爸多次踢床比出想死的手勢，已經是癌症末期了為何還要這樣受苦，就算拔了管就死掉，我也都能接受!」。
8/15召開家庭會議，共照團隊向家屬說明拔管後的可能結果：脫離呼吸器成功、呼吸衰竭而死亡、大吐血而死亡或其他不可預期的結果，並告知家屬「個案意識清楚仍應親自詢問個案意願」，與家屬達成「不要讓個案受苦，並尊重其意願」之共識，由共照團隊及家屬共同告知個案其癌末病情，並解釋拔管與不拔管可能結果後，個案希望拔管並親自簽立「安寧緩和醫療意願書」。
反 思
運用倫理四象限進行案例分析：
一、醫療適應性：個案主要問題是轉移性腹膜癌，此次因上消化道出血住院，屬於急性可逆。治療目標為控制症狀、維持生命徵象，防止疾病惡化，避免其他合併症。若病況近期內朝死亡且不可逆情況下，插管治療或許可以暫時維持生命徵象，但無法阻止其他器官衰竭甚至死亡，故插管治療並無適應性。
二、病人意向：家屬因不忍個案身體及精神上承受痛苦，未告知癌末病情，且知道拔管可能造成個案死亡，仍希望拔管以減輕個案痛苦。依照尊重與自主原則，個案意識清楚應讓個案知道癌症病情，醫療決策應以個案本人意願為主要考量。
三、生命品質：若個案嘗試移除氣管內管成功，有機會可轉出加護病房，但拔管成功後，個案仍要面對原本疾病帶來的痛苦包括癌細胞擴散、消化道出血等。直接拔管可能發生呼吸喘、大出血等其他不可預期之症狀，拔管不一定可以解決所有痛苦。
四、情境特徵：依照安寧緩和醫療條例，個案意識清楚，應由個案自行表達意願，決定治療方向。當醫療團隊遇到親屬反對告知實情時，仍應該透過同理心回應來處理家屬的擔心與憂慮，共同討論運用最適當的方式將癌症病情告知個案。
根據病人自主權利法，醫師病情解釋，告知對象主要是個案，個案享有自主決定權及拒絕醫療權（張，2017）。在照護過程中，筆者認為個案為意識清楚，醫療人員應向個案清楚說明病情、治療方式，由個案本人決定要接受哪一種治療方式，同時需考量家屬感受，試著協助家屬接受個案的決定。陳（2017）指出，癌症末期時，持續治療或選擇安寧緩和並無絕對評估標準，此時能夠運用「共享決策」模式，透過醫病溝通之互動過程，共享醫學實證治療經驗與個案生命價值觀，讓雙方達成共識。建議醫療團隊在照護類似案例時能運用共享決策模式並儘早召開家庭會議，使個案、家屬、醫療團隊三方分享彼此訊息，醫師應提供醫療資訊，同時讓個案、家屬提出個人想法及價值觀，協助家屬接受個案的決定，以求個案能真正得到自主權。
參考資料
陳如意（2017）˙從共享決策SDM談落實癌症個案的善終˙腫瘤護理雜誌，17，27-37。
張麗卿（2017）˙個案自主權利法—善終的抉擇˙東海大學法學研究，50，1-47。
第二名
蘇雅娟
摘 要
癌末病人因感染而病情變化快速，無法自主決定時，家屬仍無法提前簽署DNR，而臨床工作的護理人員，在照顧這樣的病人時，生命徵象變化不穩定，該積極治療或緩和治療，正考驗著醫護團隊。
關鍵字：不施行心肺復甦術
從事護理工作至今已十年，我仍忘不掉那晚踏進病房，他就這樣在我面前嚥下最後一口氣，而他太太則崩潰的哭倒在地。
個案是一位肺癌末期病人，作了數次化療，仍治療無效，多處轉移，這次是因為發燒入院，在我上班的那天，他因嚴重肺部感染，右肺已塌陷，左肺則因肋膜腔嚴重積水與發炎，已無法平躺入睡，口腔也因為免疫力下降，嚴重潰瘍出血，臀部也因為只能高坐臥，加上下半身水腫，短短一天內出現壓瘡、肛門潰瘍，病人因此意識逐漸模糊，無法清楚的表達，但在那之前，我曾照顧過他幾天，他曾說：如果我真的不行了！就不要給我插管，太痛苦了！沒想到，短短幾天，他已無法自主決定，亦沒簽署任何意願書！而醫療團隊在這幾天，不斷的與他的太太溝通，說明病人的情形，若目標為緩和安寧治療，則須簽署相關文件，讓值班期間醫護人員可以了解病人與家屬心願，但他們倆鶼鰈情深，太太就是無法寫下那份同意書，她總說：我最後最後真的會簽，我沒辦法看他這樣走掉！他走了我怎麼辦！我的女兒住很近，她也可以過來簽！真的，我最後不會要你們插管的！於是，就在那一晚，我值小夜班，在我踏入病室的時候，看到的是一位使用高濃度氧氣病人，呼吸喘到40下，胸部快速而淺的起伏，我叫了他一聲，他勉強睜開眼看了我一下，突然遽烈咳嗽，而此時，病人太太正在廁所盥洗，她也聞聲而出，就在她開門後的那刻，病人兩眼往上一瞪，呼吸也停止了……接受臨床訓練十年的我，趕緊抓起抽痰管，看他動也不動，太太崩潰大哭，這時候，碰巧值班醫師經過，撞見這幕，正巧是她自己的病人，她問了：DNR簽了嗎？看著已臥倒在個案胸前的她，這下該如何是好？
故事的結尾是：個案的女兒原來不久前才剛離開，於是電話聯絡，請她儘速回頭，到了醫院，正式簽署DNR，一陣混亂中，我的同事幫忙擦洗病人、安慰錢太太、教導行政手續等等。我仍然在想，在我打開門的那剎那，我是否也準備好了，該怎麼照顧這樣的病人了呢？
反 思
分析與案例相關的倫理議題或爭論點
文中案例呈現的是一位疾病末期，準備接受安寧緩和治療的肺癌病人，現行台灣法律仍要求病人或家屬須簽立緩和醫療條例相關之同意書後才能進入安寧病房，然而臨床隨處可見類似末期病人卻未簽署相關文件，對臨床照護的第一線護理師而言，針對病人情境改變給予的護理措施應隨時調整，因此當我們知道該病人為末期接受安寧緩和治療時，該給的是安寧緩和護理，卻又因為未簽署的一只同意書，而要在最後一刻施予病人急救嗎？但若未有正式文件簽署，對第一線照護的護理師與醫師，卻沒有正式的法律文件保護，給予病人的醫療處置則綁手綁腳，無法真正給病人最適合的照護！
案例分析
在此文中，依四原則方法論，論述如下
(1)醫療因素考量：病人已是末期肺癌，嚴重感染與器官衰竭的情境下，施予心肺腹甦術及氣管插管，並不能治癒病人，僅能延長生命數日，最終仍是走向死亡，倘若當病人、家屬與醫療團隊擁有共識，對病人最好的治療計劃為安寧緩和治療，應儘早進行，讓病人與家屬最能訴盡四道人生，讓生死兩相安。
(2)病人意向考量：在病人心智狀態仍清醒且具行為能力之時，醫療團隊應儘早與病人取得共識，並告知未來可能面臨的狀態，當然醫療無法決定並預測未來，但仍應讓病人清楚了解，讓病人行使足夠之自主權，提供預立醫療決定之可能，並教育病人與家屬，預立醫療決定不等於放棄治療，醫療人員仍須盡責讓病人可以善終。
(3)生命品質考量：當醫師透過醫療證據可證實該病人無法接受積極治療時，同時在面臨身、心與社會上有無法承擔之際，對未來醫療計畫應妥善安排，並與病人和家屬討論，是否適用安寧緩和，是否同意使用相關醫療。
(4)其他情境考量：當家庭與個人因素皆已排除，同意此病人進入安寧緩和醫療，缺的只是一只預立醫療決定，那麼除了病人與太太可以簽立之外，是否應在適當時機，讓病人和家屬了解情境儘早簽立，達到病家與醫療團隊之共識。
心得與建議
臨床工作難免遇到類似情境，然而在目前台灣醫療環境中，無法提供足夠的安寧病房床數，以致於身處一般病房甚至加護病房之醫療人員皆有可能面臨此問題，同時台灣風俗民情總是不愛談論死亡，也不願預立醫療決定，雖近年來在中央大力推廣下已有改善，但臨床面對問題的護理師，依舊會糾結在病人與家屬是否已簽立同意書，而猶豫該如何照護病人，顧全大局給予病人最好的是安寧緩和，為保護自己與醫療團隊，給予的是積極治療與急救，兩者相違背，面對的則是當班主責的良心，考驗的是醫療團隊的智慧，到了最後，我們獲得的是雙嬴還是雙輸？
在此事件後，筆者反思數回，曾經我們提供病人與家屬的選擇只是「救」與「不救」、「簽」與「不簽」，當病人處於危急狀態，家屬疲勞奔波，此時的決定只是成為家屬與醫護之間的衝突，我們該告訴病人與家屬的是：我們不予「急救」，但是我們仍然在「救」，救病人身體上的舒適、心靈的平和，照顧的是病人的身、心、靈，教導家屬的是四道人生，人終歸塵土，在最後一程應該活的漂亮，給家屬最後的記憶仍須是美好！這樣的互動下，病人與家屬可以了解醫護人員的苦心，會在適當時機簽署正式文件，並能讓團隊的每一員有共同的目標，照護病人能更完善（陳儀倩、張瑋婷、蕭伊岐，2018）。
另外，根據文獻指出，臨床護理師對末期照護知識仍不足，主動與病人討論及法律議題仍最沒自信（謝伶瑜、林淑英、江姿瑢，2010），因此建議應將相關議題列入醫院正式之在職教育，透過臨床實務案例討論，提供每位護理人員正確思維，經由不斷教育與知識推廣，讓護理人員在臨床工作能應用正確的資訊與有效溝通，讓護理人員可以更有效的推行預立醫療決定。
參考資料
Schumann, J. H., & Alfandre, D. (2008). Clinical ethical decision making: the four topics approach. Semin Med Pract, 11(1), 36-42.
陳儀倩、張瑋婷、蕭伊岐（2018）˙以照顧者觀點探討介入模式對預立醫囑之影響[A Study on the Correlation BetweenIntervention mode andCaregiver Advance Directive]˙源遠護理，12（1），26-35．Doi:10.6530/YYN/2018.1.1。
陳願任、林益（2015）˙台灣DNR制度與預立醫囑˙家庭醫學與基層醫療，30（11），326-330。
謝伶瑜、林淑、江姿瑢（2010）˙護理人員推行預立醫囑之知識、態度、經驗與自信[Nurse Knowledge, Attitude, Practice and Confidence in Promoting AdvanceDirectives]˙護理暨健康照護研究，6（4），280-288．http://dx.doi.org/10.6225/JNHR.6.4.280。
第二名
陳立樺、武香君、馮明珠
摘 要
本文探討一位愛滋家庭中的孩童，於學齡期診斷愛滋病，醫療團隊面臨到維護愛滋家庭疾病隱私及考量其他家屬及其他學童安全利益之倫理衝突。筆者利用倫理四原則進行分析，期望有助於愛滋病患倫理相關議題之參考。
關鍵字：愛滋學童、疾病隱私、倫理四原則
感染者鄭小弟為一位8歲國小學童。案父鄭先生於辦理漁民保險體檢時篩檢確診為愛滋感染者，在衛生人員的協助下進行家庭成員的愛滋篩檢，因而意外發現除了家中最小的兒子未感染外，鄭小弟及其父母親皆確診罹患愛滋病。
鄭小弟經小兒感染科看診確診已出現愛滋合併肺結核的伺機性感染，必須進行抗愛滋病毒及抗結核的服藥。家庭會議中，案母表示：「因為我身體不好，所以小孩目前都是媽媽幫我照顧，我不知道如何告訴她我們生這種病，小孩和我現在每天吃一堆藥，我只跟她說我們得了結核病；不想告訴大家，但又很擔心家裡的人會被我們感染」。對於學校方面也表達：「我們不敢告訴任何人我們生了這個病，因為在我們村人口數不多，走在路上大家彼此都認識，我害怕一旦大家知道了，我們會被排斥，甚至無法生活下去…，我不想害人，我們該怎麼辦？…」。筆者於個案照顧期間，觀察到鄭小弟外向且活潑好動，心裡開始擔心鄭小弟於學校活動期間可能會因為不小心跌倒而使得其他學童或老師有血液接觸的危險性。
醫療團隊面臨到“應該基於大眾安全告知學校病情嗎？主要照顧者(外婆)是否要告知病情？醫療人員進行告知行為時，必須依據倫理或是法律規定，如何執行告知的技巧才能避免違反人類免疫缺乏病毒傳染病防治及感染者權益保障條利之法律規定”等問題。
反 思
本文中的案例情境，筆者團隊嘗試以倫理四原則來分析感染者家庭及醫護人員間不同的觀點，其敘述如下：
一、倫理四原則的應用
(一)自主原則：鄭小弟的父母親可以授權要求醫護人員保密。但是，身為醫療人員需注意到「患者的自主原則必須不違反公眾利益」，當違反公眾利益時，則必須受到合理的限制。
(二)不傷害原則：案例中的鄭小弟及其愛滋家庭，如果醫療人員以不傷害原則進行決定是否告知的決策時，則必須思考到社會對愛滋病歧視的嚴重度、居住村莊人民對於疾病的理解及接受度及疾病曝光後對一個愛滋家庭的傷害嚴重程度。基於上述考量不難理解，在疾病認知不足的村莊，不論告知任何家屬或校方，皆無法保證疾病不曝光，疾病曝光後勢必會造成個案及家庭一定程度的傷害。
(三)公平正義原則：鄭小弟活潑好動，考量校園受傷時第三者血體液暴露的感染風險及避免告知後的傷害，故醫療人員應技巧性的提高校方人員的注意，並教導鄭小弟受傷後自我傷口處理的方式，以權衡利害評估決定道德與義務的最佳方式。
(四)行善原則：對於處於高風險危機愛滋家庭中的鄭小弟而言，維持其家庭及個人原有的生活方式，避免因社會歧視讓其無法生活，即是行善行為的必需表現。
愛滋家庭及愛滋孩童所衍生的倫理議題已愈趨明顯，其中又因為愛滋病的社會歧視及標籤化問題，導致如何協助病人在合理、合法、不傷害他人的情境下，維護感染者病情告知的自主性，常是醫護人員所面臨最大的倫理挑戰。筆者在參與此案例的倫理討論過程中，深感於臨床情境下的倫理議題，似乎沒有絕對的「對」與「錯」，端看其決策是否能有效的解決個案問題，且唯有經不斷的推敲演練下，考量最合乎情、理、法的狀況後，才能進行最終的決策。所以，臨床醫護人員在面對相關倫理與法律困境時，應該與相關的法律專家、不同領域的醫療專家、甚至政府機構或相關民間團體共同討論可行的方法，並將其決策充分地與病人或其家屬進行溝通，相信如此便能將倫理決策提高至最高效益。
參考資料
全國法規資料庫（2018）‧人類免疫缺乏病毒傳染病防治及感染者權益保障條利‧2018，8月3日取自http://law.moj.gov.tw/#
林麗英（2007）‧照顧病人的基本倫理原則‧於靳曾珍麗、尹裕君總校閱，護理倫理概論（五版，39-101頁）‧台北：華杏。
徐靜如（2008，6月）‧愛滋病患者資訊公開的道德問題探究‧碩士論文，中壢：國立中央中央大學哲學研究所。
許麗齡（1999）‧護理倫理-病人的自主性‧護理雜誌，46（4），57-61。
游惠瑜（2005）‧生命議題的倫理思考‧哲學與文化，32（6），89-108。
蔡甫昌（2000）‧生命倫理四原則方法‧醫學教育，4（2），140-154。
蔡甫昌、曾瑾珮、呂碧鴻（2004）‧結果論及生命倫理之應用‧醫學教育，8（1），3-16。