通訊課程(2)【專業課程】讓遺憾不再發生－共同守護兒少你我他

陳佩萱¹、潘宥蓁²

義大醫院 ¹社工師、²小兒加護病房護理長

　　近來一樁樁兒虐案件使社會群起激憤，兒少保護議題浮出檯面的同時，也代表又有孩子來不及長大，然在社會急遽變遷、生活形態日趨多元，以及家庭結構改變的情況下，對兒少施虐的場域及施虐者不若以往多侷限於家庭內，因特定照顧者或機構，如：保母、托育中心及安親班…等所產生之兒虐情形亦層出不窮，這些現象在在顯示，兒虐議題可能就在你我周遭，而醫療場域往往是第一線有機會覺察兒少遭受不當對待，協助受虐兒少進行治療及蒐證的重要角色，考量兒少易因年齡發展尚無法自行表達，或普遍被認為因未成年而無法充分表達自身權益等現實困境，醫療角色若忽略了受虐跡象或不當處理，可能使兒少遭受更大傷害，因此，能清楚兒虐定義、提升兒虐辨識敏感度，並了解相關處理流程，對於兒少保護工作極具重要性。

　　以聯合國《兒童權利公約》及我國《兒童及少年福利與權益保障法》中所指兒童及少年，分別係指未滿十二歲之人，以及十二歲以上未滿十八歲之人，並提及兒少有權受保護、特殊照顧與協助，然身心虐待行為在法條中並未被加以明確定義，故參考臨床常見兒虐類型，大致可將兒少虐待分為四大類：身體虐待、精神虐待、性虐待與照顧疏忽（游、吳，2014）。

一、身體虐待

　　身體虐待特徵通常係指兒少顏面、軀幹、四肢及身體各處具有不明原因的瘀青、傷口或傷勢痕跡，多處無法被解釋的新舊傷勢，不明原因的骨折或脫臼，受虐性腦傷（過往稱嬰兒搖晃症候群），甚至因身體虐待而造成死亡。

二、精神虐待

　　兒少遭受排斥、貶損、威脅恐嚇，有人試圖誘導兒少使其偏差，甚或兒少所處家庭一年發生2次以上家庭暴力事件或目睹。

三、性虐待

　　兒少遭受性騷擾及兒少遭受性剝削等情事（但若兒少遭受性猥褻及實際有性侵害行為，則屬於性侵害案件範疇）。

四、照顧疏忽

　　由於兒少虐待樣態具多樣性，且法規上對於疏忽照顧未有明確定義，故就臨床上常見之符合情事進行舉例，如：傷勢狀況嚴重卻延遲就醫或應就醫未就醫，兒少體重過輕（排除本身疾病或先天因素），未接受國民義務教育，兒少遭受遺棄，兒少委由不適當之人代為照顧（如：1歲嬰兒托予5歲兒童看顧），6歲以下兒少不得獨處（例如：家長外出，將4歲兒童獨自留於家中。），甚或不明原因死亡等。另依據法令規定，4歲以下兒童搭乘汽車應乘坐安全座椅，若未適當配置安全座椅且發生事故，則照顧者則面臨「應注意而未注意，且未給予安全保護措施」等照顧疏忽問題。

　　此外，臨床上常見逼迫兒少參加幫派、校園霸凌、兒少施用毒品、孕產婦施用毒品導致新生兒具戒斷症狀、照顧者鼓勵兒少騎乘機車飆車等行為，皆屬於兒少保護範疇。也因此，在評估兒少保護傷勢的過程中，除了虐待類型的了解，更仰賴醫護人員的敏感度，能否在第一時間留意疑似受虐兒少就醫時有病史不一致、延遲就醫，病史和身體檢查不符等情形，甚或依據兒少發展狀況評估行為及傷勢是否有不合理性，如：6個月大的嬰兒大腿內有瘀青，而照顧者主述是站立時跌倒所致，此時醫護人員可辨識該說法是否具合理性，並且同時應注意頭皮下、頭髮掩蓋處、耳朵後方、腋下及腳底板等容易忽略之傷勢部位，以期能更全面檢視兒少受虐情形。

　　過往大家所耳熟能詳的113婦幼保護專線乃為提供婦女、兒少、老人或任何遭受到家庭暴力、虐待或性侵害等事件時之求助管道，該管道由專業社工人員全年二十四小時無休提供接線服務（衛生福利部，2018），但考量到網絡日益發展，衛福部建置網路通報專頁－關懷e起來，並建議臨床專業人員或責任通報人以該電子化通報機制完成通報程序，避免使用113專線佔線，將資源讓予有需要的一般大眾（衛生福利部，2017）。

　　依據「兒童及少年福利與權益保障法」第五十三條亦規定醫事人員、社會工作人員、教育人員、保育人員、警察、司法人員、村（里）幹事及其他執行兒童及少年福利業務人員，於執行業務時知悉兒童及少年有下列情形之一者，應立即向直轄市、縣（市）主管機關通報，至遲不得超過二十四小時。另於該法第100條則提及，若違法第五十三條第一項通報規定而無正當理由者，處新臺幣六千元以上六萬元以下罰鍰。也就是說，若遇兒少保護事件，即使家屬、照顧者或疑似施虐者拒絕進入醫療程及通報，專業人員仍須依專業判斷評估後進行通報及相關處遇，由此可見，身為責任通報人之一的醫事人員，是兒少福利與權益保障中不可或缺的一員。

　　而近期有非法網站購買偷拍或未經同意流出之性影片新聞媒體事件，其中包含對未成年兒少的性交影片，該新聞事件讓兒少性剝削議題重新被社會大眾所討論。其實兒少性剝削亦屬於兒少保護範疇，我國制定《兒少性剝削防制條例》係為防治兒少遭受任何形式的性剝削並保護其身心健全發展，當中亦對兒少性剝削行為有明確定義，包含：一、使兒童或少年為有對價之性交或猥褻行為。二、利用兒童或少年為性交或猥褻之行為，以供人觀賞。三、拍攝、製造、散布、播送、交付、公然陳列或販賣兒童或少年之性影像、與性相關而客觀上足以引起性慾或羞恥之圖畫、語音或其他物品。四、使兒童或少年坐檯陪酒或涉及色情之伴遊、伴唱、伴舞或其他類似行為。且上述行為即使是兒少同意仍不行，相關行為人依舊會面臨相關刑責，包含有期徒刑及併科罰金。若在工作場域知悉兒少性剝削事件，身為責任通報人的你我仍應於二十四小時內向直轄市、縣（市）主管機關通報，另衛福部為提供性影像被害人協助窗口，於112年度成立「性影像處理中心」，該中心能協助通知平台業者移除違法影像、轉介諮商輔導及相關資源等，以協助各年齡層之性影像被害人。

　　兒少保護工作是一項團隊工作，在處理兒虐案件時，往往需要相關網絡人員，如：社政、衛政、警政及司法單位等，共同介入處遇，方能有效保護兒少、阻止更多悲劇發生。護理人員在兒虐個案就醫的過程裡極具重要性，護理人員可在臨床工作中主動對疑似個案進行了解、關懷，漸進給予協助及精確記錄相關診斷，均有助於即早發現潛在兒虐案件，避免兒少持續遭受傷害（邱等，1993）。而面對兒少性影像，應秉持三不原則：不購買、不轉發、不下載並保存，人有慾望是正常的，但滿足慾望的方式有很多種，不購買觀看被拍攝者不知情、違反拍攝者意願，甚或可能造成兒少身心影響的影片，不讓自己成為共犯結構中的一員。

　　所謂的社會安全網從來就不是一個人24小時盯著另外一個人，而是社會中的你我在他人需要時，就我們的能力及專業範圍內，盡可能對需要的他人伸出援手。兒少保護需要團隊合作不僅是口號，由於受保護對象的特殊性，更需要倚靠你我的專業判斷與細心覺察，在守護兒少的道路上需要我們一同努力，讓遺憾不再發生。