通訊課程(1)【感控課程】：手術器械的清潔與滅菌
馬偕紀念醫院淡水分院供應室護理長 護理督導*
一、前言
「工欲善其事必先利其器」，在手術過程中器械是不可或缺的重要工具，由於手術器械的材質大多數是不銹鋼且造價昂貴，所以經由清潔、滅菌後重複使用。本篇內容簡介手術器械的種類、清潔、包裝、滅菌及儲存。
二、手術器械的種類
大部分器械是不銹鋼材質，因應特別的需求添加不同的金屬製成不同材質的器械，為了幫助記住器械名稱，依照功能做分類，大多分為四大組(楊，1985)。
(一)割削和解剖（Cutting and Dissecting)
常見包括組織剪（Scissors)、手術刀(Scalpel)、骨鑿(Osteotome)、刮匙(Curette)、鑿刀(Chisel)、組織切片鑽鑿(Biopsy Punch)、鋸子(Saw)、鑽孔器(Drill）。
(二)挾持和鉗子(Grasping and Clamping)
鉗子(Clamp)是將組織夾在顎叉(jaw)間的器械。最常見的鉗子為止血鉗(Hemostatic clamp)主要用來夾住血管，挾持器械用於牽引並可巧妙的處理組織，這一類的器械有持針器(Needle Holder)及挾鈎(Tenaculum)，用以挾持組織以供剖解或操縱。
(三)牽引（Retracting）
牽引器械為把組織或器官拉離外科醫師工作區域的器械，牽引器(Retractor)箝制器械可用於身體所有部位。它們可能非常表淺如皮膚牽引用，或非常深如腹腔內容物之牽引。用手握住的牽引器，如Richardson氏牽引器。
(四)探查和擴張(Probing and Dilating)
探查器械用於進入自然生成的腔洞，如總膽管；或病理狀況生成的腔洞，如瘻管(Fistula)。擴張器用於增加腔洞的直徑，如尿道或食道。
三、手術器械的清潔
器械上若殘留血跡、膿液、蛋白質等有機物質，將於器械表面形成一層生物性薄膜(Biofilms)，此薄膜會阻抗消毒劑的滅菌效果，而無法完整滅菌，因此，器械在消毒、滅菌前，「清潔」變得很重要，如果器械未給予合適的「去污」，則滅菌的效果就無法保證(伍、吳、張、劉，2002)。
(一)清潔的步驟
器械使用後必須先做初步處理，將大塊血塊或血跡沖洗去除，將器械保持濕潤，送至供應室處理。保濕處理可用保濕劑均勻噴灑在器械上或蒸餾水毛巾覆蓋，切記不可使用生理食鹽水，因其中的氯離子會使器械生鏽。器械也不可浸泡在蒸餾水中，運送過程容易濺灑出來造成污染。清潔步驟如下：
清點器械→器械分類→浸泡→初步刷洗→徹底清潔(自動清洗機清洗、超音波清洗機清洗、手洗)→沖淨→乾燥
各個步驟介紹如下
1.清點(Checking)：依照器械清單清點確認器械內容及數量的正確性；各個配件的完整及關節螺絲、墊片是否脫落。
2.分類(Sorting)：依器械的材質、設計加以分類清洗，精密銳利的器械應分開避免碰撞，不同金屬材質也應分開放置，避免離子交換造成器械的沈積腐蝕。
3.浸泡(Soaking)：浸泡於稀釋的清潔劑中，浸泡時間依廠商說明。蛋白質的分解及油脂污物的游離會因經過浸泡的過程而加強，時間不要浸泡過久，因浸泡過久反而會造成器械表面的侵蝕。
浸泡溫度遵循廠商說明，適當的溫度不但可促進清潔劑的活化，加強污物的洗淨效果，另外也可以避免蛋白質的凝集。
應使用醫療器械專用的清潔劑(如酵素清潔劑)，好的清潔劑才能達到好的清潔效果而且不傷害器械。
4.初步刷洗：浸泡過的器械放入水中以刷子做大面積的刷洗，將經過浸泡後浮起的污物刷洗使之脫離器械，再用大量清水沖洗。
5.徹底清洗(Washing)：器械與具腐蝕性液體(如血液或鹽水等)接觸愈久，發生腐蝕的機會變得愈大。因此器械在使用後應盡快清洗，不要讓血液或組織乾涸在器械上。同時手術過程中，所有器械均有可能被血液或生理食鹽水所沾污，因此無論器械使用與否都必須加以清洗。
清洗方法可分成手工刷洗、自動清洗機及超音波洗滌機，手工刷洗必須選擇適當的輔助工具，如軟毛、大小適合的刷子及軟布等無摩擦性的清潔工具。避免使用粗糙的刷布刷洗器械，因這類刷布會在器械表面留下刷痕，使髒污物或水在痕跡處存積而造成腐蝕和污斑。
有管腔的器械在使用後應立即以無菌蒸餾水抽吸沖淨，以維持管腔的通暢，並特別注意是否有血液或組織在管腔內聚積乾涸。
6.沖淨(Rinsing)：以清水充分的沖洗可避免清潔劑的殘留，造成污斑。自來水中所含的礦物質及腐蝕物容易造成器械的水漬，而生理食鹽水也會破壞器械表面，所以最理想的器械清洗水是蒸餾水或逆滲透水(RO水)。
7.乾燥(Drying)：為減少斑點(Spotting)的產生，在器械沖洗後應立刻進行乾燥過程，可使用烘乾機或以手工擦拭的方法去除水分，擦拭的材質以不掉棉絮的材質為主。
(二)清潔的確效
1.確效的目的：在清潔的過程中有許多變數可能影響器械是否被清洗乾淨，變數包含器械本身的複雜性，所使用的化學清潔劑，在處理流程的工作人員是否遵守清潔步驟的規則等，都會影響該步驟結果。因此，如何確保器械清洗乾淨是控制清洗品質的重要關鍵。
2.確效的方法：
(1)ATP(Adenosine TriPhosphate三磷酸腺苷)檢測
A.由於所有存活的生物（包括微生物）體內都含ATP(Adenosine TriPhosphate三磷酸腺苷)，而其含量幾乎十分穩定，所以於環境中採集標本並計量ATP含量，可以間接反映環境中微生物的數量。手術器械清洗後清潔效果確認的步驟：使用ATP採用作為器械清潔效果的確認須有一套完整的監測計畫，包括(a)對工作人員清潔能力的教育和培訓；(b)定期監測；(c)例行性審查清洗過程的有效性；(d)監控高風險儀器設備。
B.建立單位的標準值：選擇包盤中使用頻率高、構造複雜的不同器械3支，每種需抽30支。不同清洗流程，在清洗前、清洗後，以ATP專用的測試棉棒塗抹整支器械，放回試管中，放入ATP專用判讀機作數據判讀，計算出單位不同清洗方法的清潔能力。
C.有了清洗能力的平均值後，定期檢測單位器械清潔的確效。
(2)蛋白質殘餘量檢測 (Denholm, 2011)
A.利用特殊試劑檢測清洗過的器械上是否有殘餘的蛋白質，如有殘餘蛋白質試劑會變色。初次執行時可採對照組，於清洗前先取樣一支器械，檢測確定有蛋白質在器械上，清洗後取同一支器械再次取樣，可以比較其結果是否有差異。
B.執行一段時間則可以定期監測，直接採樣確認試劑是否變色。
四、手術器械的包裝
(一)器械包裝的目的
為提供適當完整的密封並防破損，能有效阻隔微生物、能耐受滅菌過程及防水功能。
(二)器械的包裝
1.包裝的材質：包裝時必須選擇適當的包裝方法，目前常見的包裝材質有棉布、不織布、密封袋(管袋或紙塑袋)及硬式器械盒。材質的選擇必須沒有毒性、棉絮少、符合經濟效益。具有保護包裝內容物的能力，能避免物理性傷害。不容易被撕破或穿孔，且沒有破洞，材質應具滲透力且容易排氣與烘乾的特性。
2.包裝的方法：
(1)棉布：以不容易污染、易清洗、可重複使用、灰塵不易穿透、且不妨礙蒸氣穿透為原則。一般多選用白色、淡藍色、淡綠色及淡灰色，至少是140支紗雙層棉布，不可有破洞、補丁，確保蒸氣的穿透是一致的。每次滅菌過的棉布須經水清洗後才能再次包裝滅菌，以免棉布纖維縮小硬化影響蒸氣穿透。
(2)不織布：多為單次使用，需選擇灰塵不易穿透、且不妨礙蒸氣穿透為原則。
(3)紙塑袋或管袋(密封袋)：因一面為紙材質；一面為塑料材質，因為是透明可直接觀察包內物品，單次使用。只有紙面蒸氣才能穿透，因此滅菌時以架子將滅菌包直立起來，保持紙面對塑面同一方向，以利蒸氣穿透。
(4)硬式器械盒：分成內外兩層，內層為網狀籃子附提把，可當作洗籃使用，因孔洞多滅菌時蒸氣可穿透，外層為有蓋盒子，蓋子上放置濾片，濾片上有滅菌顯示會變色（單次使用或重覆使用5,000次兩種），外盒扣子要穿上防開鎖封條，一旦打開視同污染。優點是不需再包棉布，儲存空間條件符合18~24℃；濕度30~70%以下，保存時間可延長，缺點是購買金額較高。
(5)滅菌器械包盤重量不超過25磅(11.34公斤)，滅菌盆組(如彎盆、臉盆)不超過7磅(3.17公斤)。
五、手術器械的滅菌
(一)滅菌的定義
將一切微生物包括致病菌與非致病菌如細菌、病毒、黴菌及芽孢等全部殺滅的方法。
(二)常見滅菌方法的種類，依溫度不同可分成下列兩種
1.高壓蒸氣滅菌法：利用壓力下之飽和水蒸氣來殺滅微生物的方法，引起細胞內蛋白質凝固或變性而死亡，水是這些反應的催化劑，可破壞所有型態的微生物，包括芽孢。耐濕熱的物品均可使用此法來滅菌(伍、吳、張、劉2002)。
(1)重力裝置滅菌器 ：大部分重力原理滅菌鍋，將溫度設在121~123℃(250℉)，壓力設在15~17磅/平方英寸(lb/in2)，時間依內艙大小容量的多寡而定，滅菌暴露時間至少要15分鐘。
(2)真空滅菌器：真空滅菌器是將腔室中的空氣用真空抽吸出來，且將蒸氣噴入腔室內取代空氣，可有效防範形成氣室，且較重力裝置滅菌鍋穿透力大。真空滅菌器的溫度設在131~134℃(270℉)，壓力設在28~30磅/平方英寸(lb/in2)，滅菌暴露時間至少要3~4分鐘。
2. 低溫滅菌：
(1)環氧乙烷滅菌：環氧乙烷滅菌於1956年開始普遍被各醫院採用，對於不適用濕熱的器材可採用，如腔鏡類。滅菌溫度37~55℃，因環氧乙烷含有劇毒，滅菌後須以大量空氣氣洗，以便將滅菌腔室內的環氧乙烷氣體清除，因此整個滅菌時間約需24小時。
(2)過氧化氫電漿滅菌：過氧化氫即俗稱的雙氧水(H2O2)，在近似真空狀態的低壓中，由過氧化氫氣體充分的擴散，然後再經由電磁場的作用，而產生電漿(plasm)狀態，在電漿中一連串的連鎖反應製造出活性的過氧化氫分子，帶電原子、自由基、加速電子等。這些原子的活動能破壞微生物的生命功能，特別是核酸、酵素及細胞膜更具有強大的破壞性。而過氧化氫分子經過電漿狀態後，隨著鍋內壓力增加，便會結合成水蒸氣及氧氣，亦即無毒性殘留物，可保護工作人員的健康及安全，免除對環境的污染。滅菌溫度55℃；滅菌時間約50~70分鐘，視滅菌程式是長循環或短循環而定。滅菌過程中對水、粉、油、紙非常敏感，因這些元素會吸收過氧化氫影響滅菌器內的滅菌濃度。其包裝的材質需選用過氧化氫滅菌專用的不織布或管袋，管袋材質為tyvek不屬於紙類。
(三)影響滅菌的因素
1.溫度、壓力、時間：一般蒸氣普通只有100℃，殺菌能力不夠，但是蒸氣受壓力增加至15磅時，可達121℃之溫度而產生滅菌作用，且時間長短與殺菌力成正比。此三者關係為原本之滅菌標準(121℃、10分鐘、15lb/in2)；當溫度增高，時間與壓力可減少(126℃、10分鐘、10lb/in2)；而溫度、壓力同時增高時，所需時間更短(124℃、3分鐘、29.4lb/in2)。
2.滅菌品的種類：蒸氣滅菌屬於濕熱的方式，由於滅菌過程會潮濕，因此需要烘乾之後才能取出。滅菌與烘乾時間需視滅菌品之種類而定。
3.滅菌器內的空氣含量：如有空氣存留於滅菌器內，將會與蒸氣混和，在同等壓力及時間情況下，則不能達到飽和水蒸汽之溫度，而且所積存之空氣愈多，其滅菌效率愈低。
4.滅菌品包裝方法及滅菌品在滅菌器中排列方式，應保持每包間均有空隙，以利滅菌時蒸氣能穿透每個滅菌品，達到滅菌的效果。
六、手術器械的儲存
1.滅菌品在滅菌後須讓溫度逐漸下降，不可直接放在金屬表面，容易發生水分凝結而使滅菌品受潮，再度污染，最好鋪一層乾淨的布單以吸收水氣，待完全乾燥冷卻後再放至儲存架(櫃)中 (Asia Pacific Society of Infection Control, 2013)。
2.儲存空間的空調必須為正壓溫度、濕度的控制，溫度為18~24℃；濕度30~70%。
3.儲存櫃需離天花板45公分、離地20~25公分、離牆5公分。櫃子需有物理性屏障在底層及地面之間。
4.滅菌品依照先進先出的原則，做出庫的管理。
七、結論
近年各種新興疾病不斷被發現，傳染途徑有飛沫、接觸等方式，病人使用過的器械在處理過程更顯重要，若是清潔流程處理不好，器械上形成生物膜時，器械就成為散播病原體工具，相信這都不是你我願意見到的結果。我們也都會有生病的時候，這些器械有一天亦會用在我們的身上，我們一定不願意因為使用器械而得到其他的疾病，因此如何將器械依照標準流程處理好是非常重要的工作。
八、參考資料
伍燕翎．吳燕秋．張玉珠．劉棻(2002)．手術室護理．台北：華杏131-138
楊榮森(1985)．手術室技術手冊原理與應用．台北：合記150-206
Asia Pacific Society of Infection Control (2013). 2013 CSSD Centre of Excellence Program:APSIC CSSD Center of Excellence Program Audit Standards. Retrieved October 1, 2014, from http://apsic.info/documents/APSIC-CSSD-COE-Program-Standards.pdf
Association for the Adavncement of Medical Instrumentation. (2010). ANSI/AAMI St79: 2010 & A1: 2010: Comprehensive Guide to Steam Sterilization and Sterility Assurance in Health Care Facilities. Arlington, VA: Association for the Adavncement of Medical Instrumentation.
Bonnie G. Denholm. (2011).Clinical Issues .AORN Journal, 93(2),297-302
通訊考題
成績100分(不限考試次數)，登錄「感控課程」積分2點(專科護理師積分申請中)，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題(共10題)：
1.器械清洗不乾淨沒關係，只要最後有滅菌就可以。
2.滅菌是將一切微生物包括致病菌與非致病菌如細菌、病毒、黴菌及芽孢等全部殺滅的方法。
3.清潔確效可採用ATP(三磷酸腺苷)檢測器械上殘留的蛋白質存量。
4.器械在消毒、滅菌前，確實「清潔」是非常重要。
5.過氧化氫滅菌專用的管袋材質為紙塑袋。
6.每次滅菌過的棉布須經水清洗後才能再次包裝滅菌，以免棉布纖維縮小硬化影響蒸氣穿透。
7.滅菌品在滅菌後須直接放入儲存架(櫃)中，避免一直觸摸。
8.影響滅菌的因素有 (a)溫度、壓力、時間 (b)滅菌品的種類 (c)滅菌器內的空氣含量 (d)滅菌品包裝方法及滅菌品在滅菌器中排列方式。(1)a+b+c (2)b+c+d (3)a+c+d (4)以上皆是。
9.滅菌器械包盤重量不超過 (1)15磅 (2)20磅 (3)25磅 (4)30磅。
10.滅菌盆組重量不超過 (1)5磅 (2)7磅 (3)9磅 (4)10磅。