通訊課程(2)【專業課程】：翻身前執行氣管內管及口咽分泌物抽吸 對降低呼吸器相關肺炎之成效
三軍總醫院內科加護中心副護理長1、內科加護中心護理長2、內科加護中心護理師3、心臟內科護理長4
臨床情境
呼吸器相關肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）是指病人在接受呼吸器治療48小時以上併發細菌性肺炎感染者，經常發生於氣管插管使用呼吸器治療的病人身上，易增加病人住院天數與醫療成本，更是導致死亡的原因之一（Uno, Takezawa, Yatsuya, Suka, & Yoshida, 2007）。因此，發展有效降低呼吸器相關肺炎之預防措施，是一件刻不容緩且深具臨床意義之護理目標。
近年來多方學者擬定組合式照護（Bundle care）來預防VAP發生（Beattie, Shepherd, Maher, & Grant, 2012; Bukhari, Hussain, Banjar, Fatani, Karima, & Ashshi, 2012; Guanche-Garcell, Morales-Perez, & Rosenthal, 2013; Rello, Afonso, Lisboa, Ricart, Balsera, Rovira, et al., 2013; Rosenthal, Alvarez-Moreno, Villamil-Gomez, Singh, Ramachandran, Navoa-Ng, et al., 2012），但卻未有任一指引清楚指出要在翻身前或翻身後執行抽吸動作，且在筆者執行臨床照護時，面對清醒病人常有的抱怨是「我常有被自己的痰或口水嗆死的感覺」，更何況是面對昏迷或使用鎮靜劑的病人，他們無法表達以至於讓我們更容易輕忽他們的感受。
步驟一：形成一個臨床可以回答的問題
研究顯示將氣管插管滿24小時病人的口腔分泌物和痰液進行細菌培養，發現在痰液中培養出的菌種與口腔分泌物中培養出的菌種幾乎是一致的（Sole, Poalillo, Byers, & Ludy, 2002），由此可見呼吸器相關肺炎的發生與口腔內分泌物有極大的關係。因此，筆者認為當病人在姿位引流完畢先進行氣管內管抽吸，應能阻止原有胸腔內分泌物因執行翻身再次瀰漫；以及病人口腔分泌物與逆流胃內容物是將病原體帶入下呼吸道之媒介，若能在翻身前將之抽離，則應能阻止或減少口腔分泌物在翻身時進入氣道，藉此減少呼吸器相關肺炎之發生。因此藉由實證文獻證據的結果並將其應用於臨床實務，所形成臨床問題為「翻身前先進行氣管內管及口咽分泌物抽吸是否可降低呼吸器相關肺炎之發生？」，屬於治療型的實證臨床問題。
表一 形成PICO與關鍵字設定
步驟二：尋找最佳文獻證據
搜尋策略依循布林邏輯法將同義字及相關詞用OR與AND連結，經由PubMed MeSH database的MeSH search 找出關鍵字的同義字，再將PICO的關鍵字以OR連結，P、I、C、O之間以AND交集進行搜尋，先搜尋次級資料庫（secondary database）如：Cochrane Library, UpToDate, PubMed Clinical Queries, EBSCOhost, ACP Journal Club, Evidence-Based Nursing等資料庫，再搜尋初級資料庫（primary database）如：SUMsearch及PubMed等資料庫，最後搜尋本土化資料庫：CEPS華藝線上圖書館。運用PubMed「Topic-Specific Queries」預先設計好的一串完整檢索指令，套用這些現成指令，在 PubMed 中直接篩選出條件相符的文獻，並利用查詢結果頁面兩側的 Filter 功能進行篩選。搜尋結果如下：Cochrane Library檢索結果共有12篇，其中有1篇試驗性研究(trail)與本文探討主題相符；UpToDate檢索結果無與本文探討主題相符的文章；PubMed檢索結果共有16篇，其中有2篇與本文探討主題符合，EBSCOhost檢索結果共8篇，有1篇與本文探討主題相符，且此篇與PubMed搜尋出的試驗性研究為相同；CEPS華藝線上圖書館檢索結果共1篇與本文探討主題符合，但此篇作者翻譯成英文發表於國外雜誌即EBSCOhost搜尋出的其中1篇（搜尋過程如圖一）。
步驟三：文獻評讀( critical appraisal )
採用英國牛津實證醫學中心（Centre for evidence-based medicine, CEBM, 2012）的實證等級來判讀文章等級。列入評析文章如下表二。
表二 評讀之文獻
依CEBM嚴格評讀工具之RCT文獻類型進行內容評讀(如下表三)：第一篇文獻Chao、Chen、Wang、Lee及Tsai（2009）將放置口管或鼻管使用呼吸器滿24小時個案，分為對照組（傳統常規之護理措施）159人及實驗組（每兩小時翻身前，利用中央面板壓力60-80mmHg連續10秒抽吸口腔）102人，結果顯示實驗組呼吸器相關肺炎的發生率明顯降低，相對風險（RR）為0.32%（95% CI 0.11-0.92）、NNT為10，以2012年Oxford Levels of Evidence評讀結果為實證等級 Level 2。第二篇文獻Tsai、Lin及Chang（2008）將放置口管或鼻管使用呼吸器滿48小時個案，分為對照組（0-9個月觀察期，執行傳統常規護理措施；10-16個月教育期）237人及實驗組（17-24個月執行期，每次翻身前盡可能徹底清除口腔分泌物，但避免深至口咽部）227人，結果顯示翻身前清除口腔分泌物明顯可以降低呼吸器相關肺炎的發生率，其RR為0.24%（95% CI 0.13-0.88）、NNT為12，以2012年Oxford Levels of Evidence評讀結果為實證等級 Level 2。
表三 文獻評讀與結果
步驟四：將實證應用在病人身上
綜觀上述文獻及本院現況調查為基礎，以本院內科加護中心為先行單位，2012年2月以專家效度（胸腔內科醫師2位、感染科醫師1位、呼吸治療師4位、感控師2位、加護病房年資大於五年之護理師10位）建構「翻身前氣管內管照護措施」之可行性，並通過人體實驗委員會之審核，研擬出符合本院需求之預防呼吸器相關肺炎「翻身前氣管內管照護措施」如下：每兩小時協助翻身改變姿位前先依據「氣管抽吸護理」標準技術，進行氣管內管和口腔分泌物抽吸，抽吸完畢再改變病人之姿位進行翻身，翻身完畢依病情需要(如：咳嗽、呼吸有痰音、病人要求等)，可再進行氣管或口腔抽吸措施。
自2012年3月對護理師進行教育及宣導，每禮拜執行一次、每次30分鐘，共執行四次，查核人員於3月最後一禮拜不定時於三班進行「翻身前氣管內管照護措施」遵從性查核，共查核4次，遵從性平均為99.2%。自4月開始執行相關介入措施，執行期間仍不時於三班進行遵從性查核，共查核10次，遵從性平均為99.7%。
步驟五：評值執行成效
針對呼吸器相關肺炎發生率之計算公式為：呼吸器相關肺炎發生率（％）=呼吸器相關肺炎感染人次/呼吸器使用人數 x 100。
回溯內科加護中心2011年4月至10月符合收案條件病人共128人，插管期間發生VAP共4人，VAP發生率為3.13％。2012年4月至10月符合收案條件病人共124人，插管期間發生VAP共1人，VAP發生率為0.81％。
2012年VAP Bundle care之理念才在台灣醫療系統大肆推廣，因本文臨床實證應用為2012年初，當時並未特別整理世界其他國家醫療系統推行之可信度的資料，且由於台灣不同世界其他國家，其醫療保險中單一系統比重超過99.5%民眾投保，因此在開始探討及設計相關照護措施時，其實考量健保制度之影響，以著重台灣醫療已實施之照護措施為考量，如聲門下抽吸（Subglottic Suction）器材為自費品項，其價格平均為新台幣九百元因此造成在台灣無法普及使用，當初在專家會議討論時並未被採納，反觀護理師於翻身前多執行一次抽吸照護約需一分半的時間，及一支抽痰管費用為新台幣2元且為健保給付，故專家會議全數通過以翻身前先進行一次抽吸照護來取代聲門下抽吸照護。本文當初所執行實證應用為前驅試驗，未來仍需以較為嚴謹與大樣本的隨機控制試驗，來進行更深入成效及成本分析。
結論
「翻身前氣管內管及口腔分泌物抽吸」之介入性措施是完全由護理人員所操作，並不需額外花費，如能因此降低VAP的發生率，可考慮將此列為有氣管內管病人的護理常規，以提昇護理在醫療照顧品質上之貢獻。
參考文獻
Beattie, M., Shepherd, A., Maher, S., & Grant, J. (2012). Continual improvement in ventilator acquired pneumonia bundle compliance： a retrospective case matched review. Intensive Critical Care Nursing, 28, 255-262.
Bukhari, S. Z., Hussain, W. M., Banjar, A. A., Fatani, M. I., Karima, T. M., & Ashshi, A. M. (2012). Application of ventilator care bundle and its impact on ventilator associated pneumonia incidence rate in the adult intensive care unit. Saudi Medical Journal, 33, 278-283.
Centre for evidence based medicine. (2012, August). Levels of evidence 2011. Retrieved from http：//www. cebm. Net/mod_product/design/ files/CEBM-Levels-of-Evidence-2.1.pdf.
Chao, Y. F., Chen, Y. Y., Wang, K. W., Lee, R. P., & Tsai, H. (2009). Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia for adult ICU patients： a clinical controlled trial study. Journal of Clinical Nursing, 18(1), 22-28.
Guanche-Garcell, H., Morales-Perez, C., & Rosenthal, V. D. (2013). Effectiveness of a multidimensional approach for the prevention of ventilator-associated pneumonia in an adult intensive care unit in Cuba： findings of the international Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). Journal of Infection and Public Health, 6, 98-107.
Karaoglan, H., Yalcin, A., N., Cengiz, M., Ramazanoglu, A., Ogunc, D., Hakan R., & Mamikoglu, L. (2010). Cost analysis of ventilator-associated pneumonia in Turkish medical-surgical intensive care units. Infezioni in Medicina, 18(4), 248-255.
Rello, J., Afonso, E., Lisboa, T., Ricart, M., Balsera, B., Rovira, A. et al. (2013). A care bundle approach for prevention of ventilator- associated pneumonia. Clinical Microbiology and Infection, 19, 363-369.
Rosenthal, V. D., Alvarez-Moreno, C., Villamil-Gomez, W., Singh, S., Ramachandran, B., Navoa-Ng, J. A. et al. (2012). Effectiveness of a multidimensional approach to reduce ventilator-associated pneumonia in pediatric intensive care units of 5 developing countries： International Nosocomial Infection Control Consortium findings. American Journal of Infection Control, 40, 497-501.
Sole, M. L., Poalillo, F. E., Byers, J. F., & Ludy, J. E. (2002). Bacterial growth in secretions and on suctioning equipment of orally intubated patients： a pilot study. American Journal of Critical Care, 11(2)： 141-149.
Tsai, H. H., Lin, F. C., & Chang, S. C. (2008). Intermittent suction of oral secretions before each positional change may reduce ventilator-associated pneumonia： a pilot study. American Journal of the Medical Sciences, 336(5), 397-401. doi： 10.1097/ MAJ. 0b013e31816b8761
Uno, H., Takezawa, J., Yatsuya, H., Suka, M., & Yoshida, K. (2007). Impact of intensive-care-unit (ICU)-acquired ventilator- associated pneumonia (VAP) on hospital mortality： a matched-paired case-control study. Nagoya Journal Medical Sciences, 69, 29-36.
通訊考題
成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點(專科護理師積分申請中)，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題（選擇題，共10題）
1.本文實證問題「翻身前執行氣管內管及口咽分泌物抽吸是否可降低呼吸器相關肺炎發生？」其PICO之P為？(A)放置氣管內管的成年病人；(B)翻身前抽吸氣管內管及口咽分泌物；(C)自由進行抽吸(傳統常規抽吸)；(D)呼吸器相關肺炎發生率
2.本文實證問題「翻身前執行氣管內管及口咽分泌物抽吸是否可降低呼吸器相關肺炎發生？」其PICO之I為？(A)放置氣管內管的成年病人；(B)翻身前抽吸氣管內管及口咽分泌物；(C)自由進行抽吸（傳統常規抽吸）；(D)呼吸器相關肺炎發生率
3.本文實證問題「翻身前執行氣管內管及口咽分泌物抽吸是否可降低呼吸器相關肺炎發生？」其PICO之C為？(A)放置氣管內管的成年病人；(B)翻身前抽吸氣管內管及口咽分泌物；(C)自由進行抽吸（傳統常規抽吸）；(D)呼吸器相關肺炎發生率
4.本文實證問題「翻身前執行氣管內管及口咽分泌物抽吸是否可降低呼吸器相關肺炎發生？」其PICO之O為？(A)放置氣管內管的成年病人；(B)翻身前抽吸氣管內管及口咽分泌物；(C)自由進行抽吸（傳統常規抽吸）；(D)呼吸器相關肺炎發生率
5.本文所評讀文獻第二篇「Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia for adult ICU patients：a clinical controlled trial study」，以2012年Oxford Levels of Evidence評讀結果為實證等級？(A) LevelⅠ；(B) LevelⅡ；(C) LevelⅢ；(D) LevelⅣ
6.本文臨床實證應用後建議預防VAP所執行照護措施為？(A)翻身後進行口咽分泌物抽吸；(B)翻身前進行口咽分泌物抽吸；(C)自由進行抽吸；(D)呼吸器相關肺炎發生率
7.本文所評讀文獻第二篇「Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia for adult ICU patients：a clinical controlled trial study」研究設計類型為？(A) Systematic review；(B) Randomized controlled trial；(C) Case-series；(D) Case-control
8.本文所評讀文獻第一篇「Intermittent suction of oral secretions before each positional change may reduce ventilator-associated pneumonia： a pilot study」研究設計類型為？(A) Systematic review；(B) Randomized controlled trial；(C) Case-series；(D) Case-control
9.本文所評讀文獻第一篇NNT為？(A)10；(B) 9；(C) 8；(D) 7
10.本文所評讀文獻第二篇NNT為？(A)14；(B) 15；(C) 12；(D) 17