評論
國防醫學院護理學系暨研究所教授
組合式照護(bundle care)預防呼吸器相關肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是許多臨床照護的指引建議的照護標準，本會訊去年亦已經刊登其實證之臨床應用，運用組合式照護將可以減少氣管插管使用呼吸器治療的病人，減少住院天數與醫療成本以及死亡率。因此，發展有效降低呼吸器相關肺炎之預防措施，近年來多方學者擬定組合式照護(Bundle care)來預防VAP發生。
綜整各種有關VAP的組合式照護大致還有以下幾點：1.人工呼吸中的病人要維持頭高位（Head-up 30~45度）；2.適度的鎮靜，(do not over-sedate)，每日有停止Sedation的時段）；3.每天評估可拔除氣管內管的可能性；4.不要頻繁更換呼吸器迴路（勿短於48小時）；5.如有需要，使用囗胃管而非鼻胃管；6.使用特殊新款的氣管內管，以利聲門下（Subglottic)或氣囊上方分泌物的持續引流；7.消化道潰瘍（PUD)的預防；8.深部靜脈血栓（DVT)的預防；9.落實手部衛生；10.每天使用Chlorhexidine做囗腔護理（Aggressive oral care)。以上十項許多醫院不見得會全部採用，近日台灣的一項研究採用六項即發現可以有效的減少VAP (Lim et al. 2013)，但是皆未考量到改變姿勢時是否應該先抽痰?看來未來考量的因素越來越多以後，組合式照護的項目應會再行調整。
一、臨床問題形成及PICO適當性
觀察發現病人在改變姿勢時較容易會有痰液堆積，造成silence aspiration，然而現存的臨床照護指引或是照護標準中皆未涵蓋，應該是一項重要的臨床提問，然而過去文獻中的十項組合式照護(bundle care)就已經很難全數做到了，尤其是第六項，因為特殊新款的氣管內管之設計將可以預防聲門下或氣囊上方分泌物的堆積，目前僅日本將之納入為組合式照護的項目中，因為較為昂貴，許多醫院並未納入，因此改變姿勢時抽痰也許是一項可以避免聲門下或氣囊上方分泌物的堆積的替代項目。因此，好的提問應該是：改變姿勢時抽痰與使用特殊新款的氣管內管對於預防呼吸器相關肺炎(VAP)是否有差異？如果沒有顯著差異，則可以代表此為可以替代新款的氣管內管的一項措施，然而不花錢使用新型氣管內管，每次翻身抽痰的時間與耗材？以及可能的不良反應亦應考量之。
二、文獻搜尋方法的合理性
作者在搜尋步驟中說明在Cochrane Library中找到一篇，而且與PubMed及EBSCO找到的重複，然而評讀的兩篇皆非出自Cochrane Library的原因？如果限制全文，將會使一些符合的文章卻因為貴機構未採購，而無法採用實為可惜，目前國家圖書館皆可以館際合作，建議盡量不要限制全文。另外，作者搜尋時未使用Limit or filter, clinical query等進階搜尋技巧？找到的兩篇研究恰巧都是台灣的研究，一個是北榮(Tsai, et al., 2008)、另一個是北醫(Chao, et al., 2009)，在族群上能有亞洲本土資料是非常適切。但是在研究設計上都並非真正的隨機控制試驗，評讀為Level 2其實有些牽強，其中Tsai等人(2008)還是前驅試驗而已，因此在評讀時，有許多研究設計上的不足、未控制干擾變項等，皆應一一檢視。
三、從實證到應用連結性
依據此兩篇台灣研究成果要轉譯至臨床實務中，首先是實證等級僅Level 2或是更低，宜謹慎運用。作者能建立標準作業，透過教育訓練，以利促進護理人員照護之一致性達99.2%，唯組合式照護中的各個項目皆有一些實證基礎，在訂立標準作業時，僅建立「翻身前氣管內管照護措施」並未將其他有關組合式照護中的十項說明貴院納用幾項？將無法控制護理人員在其他相關VAP照護的行為上是否真正一致？
作者以專家效度建構「翻身前氣管內管照護措施」之可行性？不清楚專家是指那些人？是否是院內跨團隊的主要決策者？有無臨床護理人員？有無病人或是家屬參與決策？可分享決策過程。
四、成效評估 (對於臨床及品質改善的效益)
成效評估僅報告VAP的百分比，樣本數是否足以進行統計檢定？以及是否顯著？皆未說明之。其次是護理人員照護時數？耗材？以及病人是否有不良反應等，皆應一一檢討之。
總結
VAP會因為臨床治療措施增加病人的危險，因此，亟需護理人員積極處理與治療之，只是，臨床照護指引的建議似乎尚未在醫院中普及。特殊新款氣管內管之設計將可以預防聲門下或氣囊上方分泌物的堆積，我國尚未依建議引用，以翻身時抽痰是否可以取代，尚需有較為嚴謹與大樣本的隨機控制試驗，並進行成本效益分析各種花費、時間、醫療成效等的衝擊與影響。
參考資料
Lim KP, Kuo SW, Ko WJ, Sheng WH, Chang YY, Hong MC, Sun CC, Chen YC & Chang SC (2013) Efficacy of ventilator-associated pneumonia care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care units of a medical center. J.Microbiol.Immunol.Infect. In Press, Online publishing.