通訊課程2（倫理課程）：護理倫理原則與應用
余謹以至誠，于上帝及會眾面前宣誓：「終身純潔，忠貞職守，盡力提高護理學專業標準，勿為有損之事，勿取服或故用有害之藥，慎守病人及家務之祕密，竭誠協助醫師之診治 ，務謀病者之福利。」從這南丁格爾誓詞就可看出護理倫理之規範對護理人員有著深厚之影響。
隨著社會民主化，資訊傳播之發達，醫療服務的商業化，病人意識的抬頭，近年來層出不窮的醫療糾紛，醫病關係緊張的高升(蔡，2000)。而在臨床上也因新的醫療技術不斷的革新，使得醫療倫理困境增多。根據鍾、楊、林(2011)之統計，現今護理人員常遭遇的臨床倫理困境前五名依序為：「隱瞞病情」、「病人無恢復可能，但家屬要求積極救治」、「忽略具行為能力病人之自主權，優先參考家屬的意見」、「生活品質與延長生命間的抉擇」、「病情解釋只對家屬做說明」，面臨醫療倫理困境時，我們該如何做最佳的選擇？是我們今天要探討的問題。
在日常生活中我們每天都在做抉擇，而此抉擇通常由我們的喜好與時宜做決定，有時也會遇到兩難之困境，例如：出國旅遊要去日本或美國？如果擇一時，您會如何取捨？在醫療上，則面臨許多的抉擇，例如：要用藥物治療或手術治療？85歲之長者有老人癡呆症發現胃癌，要不要接受手術等等。為了使醫療決擇，有因可循，協助醫療人員做合乎倫理之醫療決擇，因此有學者提出7個倫理原則，包括誠懇信實(Veracity)、病人自主(Autonomy)、行善(Beneficence)、不傷害(Non-maleficence)、忠貞互信(fidelity)、確保隱私(confidentiality)、公平正義(justice)等(戴、李，2004)，而Beauchamp 和 Childress(2009)提出的行善、不傷害、自主、公平正義四原則是被公認最具代表性之倫理原則。但當兩個原則中出現難以抉擇的兩難情形，且同時涉及心理的衝突與道德責任的複雜局面時，就會發生倫理困境（Wikipedia, 2010），針對四原則分述如下：
1. 不傷害原則：係指不讓病人的身體、心靈或精神到傷害，當然也包括不可「殺害在內』。不傷害原則主張不應對別人施以傷害，特別是無能力保護自己的人。例如：小孩、老人、昏迷病人、智障、思覺失調症患等。而不傷害原則並非是一個絕對原則，例如車禍導致腿部嚴重損傷，而須進行截肢手術所導致身體心像之改變，其目的是使病人獲得較多的利益或者預防較大之傷害，此為可接受之倫理行為，另外它也是「權衡利害」原則，著重於風險與利益分析外，也需考慮傷害與利益分析，例如：一位直腸癌病人須施行直腸切除及造口，以保病人性命，雖然術後造口對病人造成身心影響，但可預防死亡的危險。在討論不對病人造成傷害時需考慮「複式影響原則」，它是指某一個行動的結果產生一個有害之影響，此有害影響是間接地且是事先預知，例如：為挽救子宮外孕的婦女生命，對其施行手術，雖可預期胎兒會死亡，但此結果非惡意的，此為可接受的行為(尹等，2012)。
2. 行善原則：係指醫護人員對病人履行仁慈、善良或有利的德行
行善原則內容包括下列四大項：不應施加傷害、應預防遭受傷害、應除去傷害及應做或促進善事，其優先順序為先做到不對病人施加傷害，然後預防病人受傷害或除去傷害，最後才是做對病人有利或仁慈善良的事(Frankena，1973)。而積極行善是指預防傷害、去除傷害及去做或促進善事。
3. 自主原則：尊重病人，讓其能自我選擇付諸行動的權利自己做決定的原則，而最能代表尊重病人的自主方式即為「知情同意」，在臨床上係指具有法律功效的同意為知情同意，亦即病人或其法定代理人在獲得醫護人員提供足夠之訊息及完全了解情況下，自願同意或應允給予某些檢查、治療或實驗等，因此為達病人能充分行使同意權，醫護人員應以病人或其法定代理人能理解的用辭詳細說明必要及重要之訊息。對於自主能力減弱活沒有自主能力的病人，例如：嬰幼兒、嚴重智障者、昏迷病人、喪失理智之某些思覺失調症等則不應受與自主權所限，反而需加以保護。尊重自主原則的責任並非絕對的且須在規範的法規內，當自主行為有可能造成傷害時，就可能被限制(尹等，2012；施等，2012)。綜合上述知情同意需考慮四項要點：病人的能力(Competence)、病情的說明(Disclosure)、病人是否有所了解(Comprehensive)及自願性(Voluntaries)病人應在自願無脅迫或受影響的情況下接受醫療行為。
4. 公平正義：在醫療照護上公平原則係指基於正義與公道，以公平合理的處世態度來對待病人與家屬，換言之，每個人應獲得其應有的報償、公平公正分配之社會資源。不同學者都提出不同之論點包括：依照個人對社會之貢獻分配(比較性的公平原則)、依個人之需求分配(如病人心跳突然停止，須立即急救，醫護人員優先處理此類病患)、每個人平等分配等。目前大部分醫療機構採取用「先來先協助」的原則，例如：先掛號先看診，但如涉及大眾權利時，則採用平等原則或抽籤方式以達公平分配，但病人的嚴重度及緊急性，仍可做為醫療處置之優先考量(尹等，2012)。
當前臨床上遇到倫理困境，為了讓臨床人員有個討論之遵循，有許多學者提出許多理論，在此提供Jonsen 、Siegler和Winslade (2010)所著之 4-box method，此決策模式是以行善、不傷害、尊重自主與公義為基礎，延伸出醫療決策之四主題：醫療因素考量、病人意向考量、生命品質考量、其他情境考量等四象限進行討論，如表一。
由於高科技的發展，使得許多醫療技術之創新，這些創新之診斷與治療及人類價值觀之改變、人權的重視，也帶來許多倫理與法律爭議的問題，例如：代理孕母、人體試驗、人類基因及安樂死等等(盧，2006)，而倫理困境涉及專業知識、文化價值之了解等等，臨床之問題都有可能是倫理事件，而當面臨醫療倫理困境時，醫護人員能善用相關法令、文獻、倫理知識與經驗，以理智思考尋求合理的推論，與具行為能力的病人、家屬等共同商討並做出最適當決策。
表一 倫理四象限討論內容
參考文獻
尹裕君、林麗英、盧小玨、王曼溪、鄒海月與許凰珠(2012)‧護理倫理‧台北：華杏。
施富金、周汎澔、金繼春、陳季員、辛幸珍、許樹珍…王瑤華等(2012)‧新護理倫理-倫理兩難與實務應用‧台北：華滕。
蔡甫昌（2000）‧生命倫理四原則方法‧醫學教育，4（2），140－ 154。
盧美秀(2006)‧護理倫理與法律‧台北：華杏。
鍾春枝、楊哲銘、林秋芬（2011）‧急性醫療機構護理人員臨床倫理困境之探討‧新臺北護理期刊，13（2），43-54。
戴正德、李明濱(2004)‧醫療兩難之倫理抉擇‧教育部發行。
Beauchamp, T. L., & Childress, J. F. (2009).Principles of Biomedical Ethics. NewYork:Oxford University press.
Frankena,W.K.(1973). Ethics (2nd.,p47). Englewood Cliffs:Prentice-Hall.
Jonsen, A. R., Siegler, M., & Winslade, W. J.(2010). Clinical ethics: a practical approach to ethical decisions in clinical medicine. New York: McGraw Hill.
Wikipedia. (2010, April, 17). Ethical dilemma. Retrieved May 1, 2010, from http://en.wikipedia.org/wiki/Ethical_dilemma.
通訊考題
成績100分(不限考試次數)，登錄「品質課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題(是非、選擇題，共10題)
- 專業人員根據其專業判斷在事先告知病人的情況下，代替病人決定某些醫護活動會產生甚麼衝突？(A)行善與自主 (B)行善與不傷害 (C)行善與公平(D)不傷害與公平。
- 積極行善包括 (A)不應施加傷害、預防傷害及去除傷害 (B)不應施加傷害、預防傷害及促進善事 (C)預防傷害、去除傷害及促進善事 (D)不應施加傷害、去除傷害及促進善事。
- 在知情同意原則下，手術同意書應告知之內容？①手術目的 ②手術名稱 ③可能發生的後遺症 ④替代治療方式 (A) ①+②+③ (B)①+②+④ (C)②+③+④ (D) ①+②+③+④。
- 知情同意最能代表哪一個原則？(A)公平正義 (B)自主原則 (C) 行善原則 (D) 隱私維護。
- 知情同意需考慮那些要點？①病人的能力②病情的說明③病人是否有所了解④ 自願性 (A)①+②+③ (B)①+②+④ (C) ②+③+④ (D)①+②+③+④。
- 有關不傷害原則的敘述何者為是？(A)是一個絕對原則 (B)是權衡利害原則 (C)是一種單式影響原則。
- 當作倫理決策時評估病人的心智狀態是否合乎在法律上具有行為能力之人？ 根據Jonsen等人提出的四象限是屬於哪一基礎之考量？(A)醫療因素考量 (B)病人意向考量 (C)生命品質考量 (D)其他情境考量。
- 評估病人接受治療與否，病人回到正常生活的願景如何？根據Jonsen等人提出的四象限是屬於哪一基礎之考量？ (A)醫療因素考量 (B)病人意向考量 (C)生命品質考量(D)其他情境考量。
- 若某一個行動結果產生一個有害之影響，此有害影響是間接地且是事先預知，此為不傷害中何種原則？(A)絕對原則 (B)權衡利害原則 (C)單式影響原則 (D)複式影響原則。
- 以下敘述何種錯誤？①臨床之問題都有可能是倫理事件 ②倫理事件只會發生在病人身上 ③ 病人所涉及的倫理事件是個人之問題 (A)①+② (B)①+③ (C)②+③ (D) ①+②+③。