通訊課程(2)【專業課程】：安胎孕婦執行無加壓監測時 接受音樂治療是否會降低焦慮程度？

蔡榮美  林莉莉*  吳育弘**

馬偕紀念醫院護理部督導 產後病房護理長*  實證醫學中心主任**

　　本院實證醫學中心自民國93年成立以來，一直致力於實證教學及臨床應用的推動，本主題即為護理部透過實證方法落實臨床應用之案例，並獲台灣護理學會第一屆實證護理臨床運用競賽之潛力獎。以安胎孕婦執行無加壓監測時接受音樂治療是否會降低焦慮程度為實際臨床問題為例，說明實證健康照護執行步驟，協助臨床醫療照護人員對實證健康照護的認識。

背景：

　　對安胎孕婦而言，主要的焦慮來自於無法確定能否生下健康的下一代、擔心胎兒早產及其安全，臨床上，孕婦住院期間其無加壓監測結果通常是醫師調整安胎藥物劑量及影響住院天數的重要因素，所以每當要執行無加壓監測時，安胎孕婦的情緒會變得易緊張及焦慮，故常常會詢問醫護人員「今天的報告如何？我的藥物劑量可以往下調整嗎」、「我都沒有感覺收縮，為何只要裝上機器，結果就是有收縮！昨天就開始擔心今天的結果」。護理人員觀察到安胎孕婦在接受無加壓監測時，其情緒會變得比平日焦慮；過去文獻曾說明音樂具有調節與情感有關之視丘，使得緊繃的肌肉放鬆、降低促腎上腺皮質素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)等化學物質的釋出、減少交感神經的活動，也可影響邊緣系統，改善負向心理感受、減輕焦慮(Cook, 1986)。音樂治療對減輕焦慮效果，近年來頗受重視與肯定，因此讓醫護人員思考，在眾多減輕焦慮的方法中，何種治療最合適？最符合經濟效益？基於此原因，希望藉由實證的過程來瞭解目前臨床上最常被使用的音樂治療對安胎孕婦在接受無加壓監測時是否會降低焦慮程度？。

方法：本文依據實證護理五大步驟(Asking, Acquire, Appraisal, Application, Audit)進行。

步驟一：形成一個臨床可回答的問題 (Asking an answerable question)：

　　就是要將臨床問題轉化成可以搜尋實證資料的一個型式，也就是以PICO (Patient/Population or problem / Intervention/ Comparison/ Outcome)的方式將問題勾勒出來。我們所形成的臨床問題為：「安胎孕婦執行無加壓監測時接受音樂治療是否會降低焦慮程度？」此問題屬於治療性質，希望能找到系統性回顧文獻或隨機對照試驗來回答（見表一）。

表一 形成一個臨床可回答的問題(PICO)

步驟二：尋找最佳文獻證據(Acquire the best available evidence)：

　　本文依據實證健康照護五大步驟，先形成一個「PICO問題」，再依表一關鍵字以MeSH term及其同義字，搜尋策略依循布林規則將同義字及相關詞用OR聯集，再將P、I、C、O以不同組合用AND交集，Cochrane library, UpToDate, BMJ Clinical Evidence等實證資料庫，及原始文獻資料庫PubMed、CINAHL與國家圖書館臺灣期刊論文索引系統等進行搜尋，結果搜尋到符合主題且證據等級較高的2篇。搜尋過程總結說明：

1、Cochrane library、PubMed與CINAHL重覆的文獻有2篇。

2、Cochrane library與PubMed重覆的文獻有1篇。

3、PubMed與CINAHL重覆的文獻有2篇

4、BMJ Clinical Evidence及UpToDate資料庫沒有搜尋到與主題相關的文獻。

5、國家圖書館臺灣期刊論文索引系統的文獻有1篇。

　　綜合以上得知，搜尋到與主題相關的文獻共有2篇，並依2011年英國Oxford Center的研究證據應用作等級分類（見表二）。

表二 安胎孕婦接受音樂治療是否會降低焦慮程度之文獻

*證據等級依2011英國牛津大學實證中心(Oxford Center)所建議的臨床研究證據分級表

步驟三：實證文獻評析(Appraise the evidence of its validity and usefulness)：

　　選擇符合主題且證據等級較高的二篇文獻進行嚴格文獻評讀。根據文獻等級，應用英國牛津大學實證中心CEBM CASP: Randomised Controlled Trial Appraisal Tool評讀工具進行有效性（Validity）、重要性/影響力（Importance/Impact）、臨床可應用（Practicability）等三方面進行文獻評讀分析，列入評析文章如下：

文獻內容（第一篇）

文獻內容（第二篇）

總結文獻評析

　　找到證據等級Level II的2篇RCT文章，綜合以上相關文獻之評析，發現使用音樂治療比一般安胎護理可減少安胎孕婦焦慮，且有統計上的差異。其中一篇為隨機分派實驗，120位妊娠週數為28至36之高危險妊娠孕婦，於住院第三天開始接受音樂治療，對照組60人給予一般安胎護理(臥床休息，安胎藥物及監測無加壓試驗)，實驗組60人除了一般安胎外再給音樂治療。觀察指標包括焦慮得分(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)及生理反應 (HR、RR、SBP、 DBP、FHR)，結果發現：音樂治療對改善高危險妊娠安胎孕婦的焦慮得分有差異，使用音樂治療比一般安胎護理可減少焦慮程度。另一篇為類實驗設計，研究60位妊娠週數為20至36之高危險妊娠孕婦，對照組30人在接受無加壓監測30分鐘之後，收集後測焦慮得分資料，實驗組30人接受無加壓監測時，播放所選擇的音樂聽30分鐘之後，收集後測焦慮得分資料。觀察指標為焦慮得分(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)，結果顯示：兩組安胎孕婦在接受無加壓監測前，焦慮程度均屬中度焦慮且無顯著差異，音樂治療組於治療介入後，安胎孕婦在接受無加壓監測時焦慮程度下降23.40分，達顯著差異(p<0.001)。

　　音樂治療實驗組安胎孕婦在安靜的空間播放所選擇的音樂聽30分鐘之後，在監測前後5分鐘以STAI量表收集焦慮資料。在目前的兩篇研究中被認為是有效的非藥物方法，可以用作緩解焦慮程度的一種替代方法。護理人員可提供音樂治療來協助安胎孕婦度過接受無加壓監測時的焦慮。

步驟四：將證據應用在病人身上(Apply to the patient)

(一)使用執行音樂治療對減輕安胎孕婦執行無加壓監測時焦慮程度可能得到的好處壞處。

　　首先詢問產婦、護理人員、醫師等，對於執行音樂治療對減輕安胎孕婦焦慮程度好處壞處的個人意見，此治療在本院可行且安胎孕婦可以負擔的，但需有醫護夥伴參與協助及護理人員支持，現況中安胎孕婦執行音樂治療對安胎孕婦而言，而且沒有任何副作用，使用這個治療對安胎孕婦是有幫助，可有效的減輕安胎孕婦執行無加壓監測時的焦慮程度。護理人員可提供音樂治療來協助安胎孕婦度過接受無加壓監測期間的焦慮不適。安胎孕婦認為接受音樂治療好處的理由，包括：(1)感覺心情很平靜。(2)聽著音樂聽著就睡著了。(3)音樂很好聽。(4)可以轉移注意力，安胎孕婦認為接受音樂治療不好的理由為戴耳機太久會不舒服，此外並無紀錄到副作用。醫師表示安胎孕婦透過治療可得到好處，音樂治療可以減輕安胎孕婦的焦慮程度。當安胎孕婦接受無加壓監測時，經醫師與護理人員評估後即可執行音樂治療，並無侵入性傷害。可減輕安胎孕婦接受無加壓監測時的焦慮的情形，讓安胎孕婦接受無加壓監測時整個更愉快地進行，值得在臨床上廣為宣導與應用。

步驟五：檢討評估照護結果(Audit the result)

　　病房實施成效：在查詢過程中發現，有國內外文獻的評估結果可供參考，為了解實際成效，決定在院內進行臨床運用。

(一)目前本單位安胎孕婦音樂治療現況

　　根據本院2010年8月的資料顯示，以懷孕週數20至36週之安胎孕婦為對象，排除子癇前症，統計因早發性子宮收縮住院安胎孕婦共15位，其中在接受無加壓監測時全程完成接受音樂治療共10位實驗組接受無加壓監測時，播放所選擇的音樂聽30分鐘之後，收集後測焦慮得分資料，收案對象為住院第3天開始進行，安胎孕婦在安靜的空間，以舒適臥姿接受無加壓監測，並提供輕柔音樂提供安胎孕婦作選擇，在監測前後5分鐘以STAI量表收集焦慮資料。實施結果，安胎孕婦焦慮得分由45.0分降低為33.2分，在統計上達顯著差異(p<0.001)，顯示音樂治療確實能有效降低安胎孕婦執行無加壓監測時焦慮程度。

(二)本單位醫護團隊支持此項醫學證據

　　單位4位主治醫師認為只要是安胎孕婦執行無加壓監測時臥床可以執行的靜態活動皆鼓勵執行，護理人員為了幫助安胎孕婦降低焦慮程度，願意協助安胎孕婦在執行無加壓監測時給予音樂治療之輔助活動非常肯定護理人員，願意在忙碌之餘協助安胎孕婦執行音樂治療，均給予最大的鼓勵。(3)評估音樂治療的經濟效益；雖然音樂治療過程中，護理人員須多花十分鐘的時間準備，但當安胎孕婦執行無加壓監測時的焦慮能因音樂治療護理照護的介入而緩解，更能反應出護理照護的價值。將文獻評析結果推展到臨床應用上，執行無加壓監測時推行後，音樂組安胎孕婦焦慮得分可由平均45.0分降低為33.2分；達統計上顯著差異。此結果與實證文獻上所獲得的答案相同實施音樂治療，在臨床上不具侵害性、安全可行的，能展現護理的獨特功能，是符合期待且值得推廣的護理措施。

結論

　　本次實證臨床應用始於臨床上常問的問題，音樂治療對於安胎孕婦執行無加壓監測時是否會降低焦慮程度？我們突破過去的解決問題思維，以實證的精神去搜尋最佳文獻，這個臨床問題，在形成PICO後，利用實證的方法，搜尋並篩選出證據力強的文獻，經過嚴格評析，我們將這個實證答案推展到臨床實際應用，建議預防或降低安胎孕婦執行無加壓監測時焦慮程度的方式是：(1)提供音樂治療降低安胎孕婦執行無加壓監測時的焦慮，(2)音樂治療可降低安胎孕婦執行無加壓監測時的焦慮，沒有副作用是值得推廣的醫護照護模式。此次經實證查證結果後，實際運用於本單位安胎孕婦婦女，但只針對在執行無加壓監測時的焦慮程度，因此，更多實證的研究、確實的評估與執行，進而對安胎孕婦進行最適當的照護，這是實證護理的最終目的。文獻查證結果實行音樂治療之可行性，因此，可以提供臨床醫護人員之參考，並期望推廣至各婦產科醫療機構，增加安胎孕婦執行無加壓監測時的滿意度。也期望將此實證健康照護臨床應用經驗與對實證有興趣的護理人員分享。

參考資料：

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吳佳純 、施以諾（2009）‧台灣近十年來音樂治療論文分析，以1999 年到2008 年為例‧台灣老人保健學刊，5（2），93-104。

張淑貞、陳彰惠（2004）‧音樂治療於母育護理之應用‧護理雜誌，51（5），61-65。

蔡榮美、吳育弘（2012）．馬偕醫院實證競賽參賽及推動經驗分享．台灣實證醫學學會刊，3（1），19-21。

蔡榮美、吳育弘、于漱、李君儀、聶梅珍、范毓佩(2012)．中文版夫勒斯諾量表(Fresno Test)在實證照護訓練評估應用簡介．馬偕護理雜誌，6(1)，16-23。

蔡榮美（2006）．實證醫療知識管理中心簡介．馬偕院訊，12，11-14。

蔡榮美、郭素珍、李從業、張玉坤(2004)．音樂治療對安胎孕婦接受無加壓監測時降低其焦慮之成效．助產雜誌，47，50-59。

Cook, J. D.(1986). Music as an intervention in the oncology setting.  Cancer Nursing, 9(1), 23-28. Schroeder, C.A.(1998). Bed rest in complicated  Pregnancy: a critical analysis. MCN. The American journal of maternal child nursing, 23(1), 45-49.

Yang, M., Li, L., Zhu, H., Alexander, I.M., Liu, S., Zhou, W., & Ren, X. (2009). Music therapy to relieve anxiety in pregnant women on bedrest: A randomized, controlled trial. MCN Am J Matern Child Nur, 34(5), 316-323.

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101期更正啟事

•p.15及16第一篇NNT:9正確為10，第二篇 NNT:16 正確為12

•p.19第九題正確答案為(A)10，第十題(C)16改為12

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通訊考題

成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點(專科護理師積分申請中)，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。

通訊考題（是非題，共5題）

1.隨機分配後的對象是否都被分析？本文中收案60位，分析60 位，loss of follow-up 0%，表示有做到ITT是符合(intention to treat, ITT)。

2.實證護理五大步驟：第一步驟是指Asking，第二步驟是指Acquire，第三步驟是指Appraisal，第四步驟，是指Application進行，第五步驟是指Audit。

3.所謂實證護理中5A的第一步驟，是指Asking即是提出一個臨床可回答的問題，在本文中以PICO方式呈現安胎孕婦執行無加壓監測時接受音樂治療是否會降低焦慮程度？，也就是以PICO的方式將問題勾勒出來。

4.實證護理中5A的第一步驟，Asking是指? 以PICO (Patient/Population or problem / Intervention/ Comparison/ Outcome)的方式提出一個臨床可回答的問題。

5.將臨床問題轉化成可以搜尋實證資料的一個型式，我們所形成的臨床問題為：「安胎孕婦執行無加壓監測時接受音樂治療是否會降低焦慮程度？」此問題屬於治療類型。

選擇題：（共5題）

1.在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的P相關敘述，是指? A.安胎孕婦 B. 音樂治療 C. 一般安胎護理照護  D. 焦慮程度。

2.在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的I相關敘述，是指? A.安胎孕婦 B. 音樂治療 C. 一般安胎護理照護  D. 焦慮程度。

3.在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的C相關敘述，是指? A.安胎孕婦 B. 音樂治療 C. 一般安胎護理照護  D. 焦慮程度。

4.在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的O相關敘述，是指? A.安胎孕婦 B. 音樂治療 C. 一般安胎護理照護  D. 焦慮程度。

5.何謂實證護理中5A的第一步驟，以下何者為是? A. 提出一個臨床可回答的問題  B. Acquiring  C. Applying  D.以上皆是。