通訊課程(1)【專業課程】淺談大腸激躁症

潘潔馨臺北醫學大學附設醫院護理部內科副護理長

前言

　　大腸激躁症(irritable bowel syndrome，IBS)，簡稱為腸躁症，是一種常見的腸胃道功能障礙疾病，根據調查，腸躁症之盛行率約為11%(Chey, Kurlander, & Eswaran, 2015; Enck et al., 2016)，患者通常會反覆發作且發作時經常伴隨著腹痛、腹脹、便秘或腹瀉等排便型態改變等症狀表現，這些症狀可能很輕微，也可能嚴重到影響患者每天的生活。

　　腸躁症好發於年輕女性(小於50歲)，根據研究顯示：腸躁症發生之成因眾多，其中可能與個體之生活壓力呈現正相關(Roohafza et al., 2016)。腸躁症患者之症狀困擾及其合併症(comorbidities)，影響其日常生活，使得病人生活品質降低，且增加醫療資源費用(Enck et al., 2016)，因此值得我們重視之。

腸躁症之病因學及危險因子

　　腸躁症之成因眾多，至今仍尚未有定論，一般認為腸躁症屬多因素(multi-factorial)的生理及心理疾病。在現今研究中，普遍認為與個體早年之生活壓力(early life stressor)、食物耐受不良(food intolerance)、腸道感染(enteric infection)、個體疼痛感覺功能失調(altered pain perception)、腦-腸反射功能失調(altered brain-gut interaction)、腸道通透性增加(increased intestinal permeability)、腸黏膜免疫反應增加(increased gut mucosal immune activation)等有關(Chey et al., 2015; Enck et al., 2016; Long et al., 2016)。

　　據研究，血清素(serotonin)等神經傳遞物質，在調節腸胃道蠕動佔有一席之地，血清素(serotonin)等神經傳遞物質的異常可能引起腸躁症之發生。個體之下視丘-腦垂體-腎上腺軸(Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis, HPA axis)之異常，也可能導致腸躁症之發生(Camara-Lemarroy, Rodriguez-Gutierrez, Monreal-Robles, & Marfil-Rivera, 2016; Chey et al., 2015; Enck et al., 2016)。

腸躁症之臨床表徵及診斷

　　腸躁症患者之不適症狀及臨床表現因人而異，常見症狀為：

　　腹痛或腹部不適(Abdominal pain or discomfort)：指輕微或持續的疼痛或痙攣，疼痛不一定會只局限於腹部某處，常見於飲食過後會發生，在排便過後，其不適會獲得緩解。

　　腹部脹氣(bloating)：患者常會有腹部脹氣的感覺，有時可能會伴隨腹部有轆轆聲及排氣之情形，其脹氣之情形，常見為飲食所引起。

　　便秘或腹瀉：患者可能出現腹瀉或便秘之情形，也可能兩者交替出現於同一人身上，通常伴隨著疼痛的不適感。

　　糞便性狀改變：患者可能出現糞便變小、變硬或呈現小球狀，可藉由布里斯托大便分類法(Bristol stool scale)來幫助釐清其糞便性狀。

　　排便未完全(incomplete emptying)的感覺：腸躁症患者上完廁所後，可能會仍有便意，感覺排便未完全，這會導致無效的用力排便，並且也可能再引發腹部的痙攣疼痛。

　　現今對於腸躁症之診斷，尚未有明確的生物標記(Biomarker)可供檢驗確診，主要以患者之自述症狀(self-report symptoms)作為診斷依據，但可藉由胃鏡或大腸鏡等檢查來協助排除其他相關器質性疾病。

　　對於腸躁症之診斷，有兩大診斷標準，分別為1978年發表的曼寧準則(Manning Criteria)及1990年發表之羅馬準則(Rome Criteria)，現今以羅馬準則(Rome Criteria)為腸躁症之主流診斷方式。截至目前為止，羅馬準則已於2016年5月更新至第四版，而台灣地區仍以第三版之羅馬準則(Rome Criteria)為腸躁症之診斷標準，其診斷標準如下：

　　在過去三個月中，每個月至少有三天出現反覆的腹痛或腹部不適，並伴隨以下的兩個或兩個以上之症狀，且從首次症狀發作至今，至少滿三個月有此不適症狀：

1.腹痛或腹部不適症狀在排便後獲得改善

2.腹痛或腹部不適症狀之發作和排便頻率改變有關

3.腹痛或腹部不適症之發作和排便性狀(外觀)改變有關

　　符合診斷之腸躁症患者，可再依患者之症狀表現再做分型，共有四種分型(subtype)，分別為：便秘型(IBS with constipation, IBS-C)、腹瀉型(IBS with diarrhea, IBS-D)、混合型(mixed-type IBS, IBS-M)、無法分型(unsubtyped IBS, IBS-U)等四型。

　　便秘型係指粗硬或多塊的糞便佔糞便的比例≧25%、鬆軟或水樣的糞便佔糞便的比例＜25%。腹瀉型係指粗硬或多塊的糞便佔糞便的比例＜25%、鬆軟或水樣的糞便佔糞便的比例≧25%。混合型則係指粗硬或多塊的糞便佔糞便的比例≧25%、鬆軟或水樣的糞便佔糞便的比例≧25%。

　　不同分型之腸躁症其治療方式則有些微之差異，但整體而言，腸躁症之治療皆以支持性療法為主。

腸躁症之處置

　　腸躁症是一種無法治癒的疾病，根據個體之不同症狀，給予不同藥物治療，作為症狀支持性治療。其治療目標主要為：緩解患者之腹痛、腹部不適或便秘、腹瀉等症狀，並改善會使症狀惡化之相關危險因子，進而提升患者舒適感及生活品質。

　　現今對於腸躁症之藥物及非藥物治療，分述如下：

藥物治療：

一、解痙劑(antispasmodics)：用於腹痛或腹部不適之腸躁症患者，藉由其藥物之抗膽鹼作用來降低腸道平滑肌的活性及減少平滑肌痙攣所造成的疼痛不適。對於此類藥物之使用，目前雖然沒有足夠之證據證明能有效緩解患者之症狀，但對於目前臨床之使用仍深具效益。

二、抗憂鬱劑(anti-depressant)：研究顯示血清素等神經傳遞物質對於腸胃道蠕動之調節佔有一席之地，因此使用抗憂鬱劑即為調節腸道蠕動及改變腸道臟器對於神經之反應。同時，對於腸躁症患者之憂鬱、焦慮等共病(comorbidities)也具有控制效果。目前以三環抗鬱劑(Tricyclic antidepressant, TCA)及選擇性血清回收再抑制劑(selective serotonin re-uptake inhibitors, SSRIs)與非選擇性血清回收再抑制劑(non- selective serotonin re-uptake inhibitors, NSSRIs)等藥物為常用之抗鬱劑。

三、止瀉劑(anti-diarrheals)：主要用於腹瀉型患者，藉由藥物之作用降低腸胃道蠕動，以達到止瀉之效果。

四、滲透型緩瀉劑(laxatives)：主要用於便秘型患者，藉由藥物之作用吸收聚積在大腸之水分及電解質，增加腸道蠕動，改善患者之便秘症狀。

五、纖維(fibers)：主要用於便秘型患者，以水溶性纖維及非水溶性纖維直接增加患者之糞便體積，提高患者之排便頻率，改善便秘之問題。

六、選擇性5-HT4 接受體促進劑(selective 5-HT4receptor agonist)：使用選擇性5-HT4 接受體促進劑，主要機轉是藉由刺激腸道中5-HT4接受器來加速腸道蠕動及調節臟器的過敏感性(hypersensitivity)，進而緩解患者之整體症狀。

七、益生菌：使用益生菌主要是用來調節及維持腸道平衡，減少腸道菌叢之改變，預防疾病之發生。

八、抗生素：研究顯示腸道發炎也是腸躁症之致病原因之一，因此使用抗生素降低患者腸道之發炎反應，並改善其腹脹之症狀。

非藥物治療：

一、飲食控制：承前所述，患者之脹氣情形，常見為飲食所引起，因此患者須避開會加重症狀之食物。建議患者勿飲食過量，減少咖啡因及含糖飲料之攝取，也減少產氣食物之(豆類、花椰菜及甘藍菜等)攝取。此外，學者也建議患者採FODMAP飲食，即為F(Fermentable)可發酵的、O(oligosaccharides)寡糖、D(disaccharides)雙醣、M(monosaccharides) 單醣、P(polyols)多元醇飲食。研究指出FODMAP飲食能改善腸躁症患者之症狀。

二、生活壓力因子之控制：研究指出壓力也是造成腸躁症之病因之一，除鼓勵患者生活規律、養成規律運動習慣、適度紓壓外，精神療法(psychotherapy)如：認知行為療法(cognitive behavioral therapy, CBT)、催眠療法(hypnotherapy)及生物回饋(biofeedback)等方式也可作為腸躁症之輔助治療方式。

結論

　　腸躁症雖非致命性疾病，但其可能伴隨發生的合併症或症狀困擾等，著實影響患者之日常生活品質及健康，規律的生活習慣及飲食習慣之改變，有助症狀之改善及緩解，但若症狀嚴重，則鼓勵適度就醫尋求醫療協助，再配合自身之生活飲食調整及壓力調適，相信能讓症狀困擾降低，讓患者有著良好的生活品質。

參考文獻

Camara-Lemarroy, C. R., Rodriguez-Gutierrez, R., Monreal-Robles, R., & Marfil-Rivera, A. (2016). Gastrointestinal disorders associated with migraine: A comprehensive review. World J Gastroenterol, 22(36), 8149-8160. doi:10.3748/wjg.v22.i36.8149

Chey, W. D., Kurlander, J., & Eswaran, S. (2015). Irritable bowel syndrome: a clinical review. Jama, 313(9), 949-958. doi:10.1001/jama.2015.0954

Enck, P., Aziz, Q., Barbara, G., Farmer, A. D., Fukudo, S., Mayer, E. A., . . . Spiller, R. C. (2016). Irritable bowel syndrome. Nat Rev Dis Primers, 2, 16014. doi:10.1038/nrdp.2016.14

Long, Y., Huang, Z., Deng, Y., Chu, H., Zheng, X., Yang, J., . . . Dai, N. (2016). Prevalence and risk factors for functional bowel disorders in South China: a population based study using the Rome III criteria. Neurogastroenterol Motil. doi:10.1111/nmo.12897

Roohafza, H., Keshteli, A. H., Daghaghzadeh, H., Afshar, H., Erfani, Z., & Adibi, P. (2016). Life stressors, coping strategies, and social supports in patients with irritable bowel syndrome. Adv Biomed Res, 5, 158. doi:10.4103/2277-9175.190935

通訊考題

及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。

通訊考題 (選擇題，共10題)：

1. 目前台灣地區所用之主流腸躁症診斷標準為何？a.曼寧準則(manning criteria)；b.羅馬準則I(Rome I criteria)；c.羅馬準則II(Rome II criteria)；d.羅馬準則III(Rome III criteria)。

2. 依據羅馬準則III(Rome III criteria)，其診斷標準為患者需在過去幾個月內每個月至少有三天出現反覆的腹痛或腹部不適之症狀？

a.一個月；b.二個月；c.三個月。

3. 下列何者為腸躁症常見之症狀？a.腹痛或腹部不適；b.腹部脹氣；c.便秘或腹瀉；d.糞便性狀改變；e.排便未完全的感覺；f.以上皆是。

4.以下何者為腸躁症之次分型？a.便秘型；b.腹瀉型；c.混和型；d.無法分型；e.以上皆是。

5.目前腸躁症之診斷，有無有效之診斷性生物標記可供選擇？a.有; b.沒有。

6.下列何者目前對於腸躁症治療之主要目標？a.改善症狀；b.提升生活品質；c.以上皆是。

7.下列何者為腸躁症之治療選擇？a.止瀉劑；b.緩瀉劑；c.抗憂鬱劑；d.壓力控制；e.以上皆是。

8.下列何者為治療腸躁症之抗憂鬱劑選擇？a.三環抗鬱劑；b.選擇性血清回收再抑制劑；c.以上皆是。

9.下列何者為腸躁症之輔助治療？a.飲食控制；b.規律運動；c.適當紓壓；d.生物回饋；e.認知行為療法；f.以上皆是。

10.下列何者為腸躁症之可能致病原因？a.早年之生活壓力；b.食物耐受不良；c.腸道感染；d.疼痛感覺功能失調；e.腦-腸反射功能失調；f.以上皆是。及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。