通訊課程 (3)【專業課程】護理攜手防自殺、珍愛生命e起來: 以上吊自殺防治策略為例
前言
自殺是全球關注的重大議題，據世界衛生組織估計，每年大約有100萬人死於自殺、平均每40秒即有一人死於自殺。在臺灣，自民國94年底成立全國自殺防治中心(以下簡稱本中心)，經政府與民間共同致力於全面性、選擇性、及指標性自殺防治策略，自殺已落在十大死因以外，且標準化自殺死亡率也從近十年來的最高峰16.8/100,000 (2006)降至11.8/100,000 (2014)。本中心研究發現將近有九成的自殺身亡個案生前一年有就醫，因此，醫療專業人員是最重要的自殺守門人，國外研究則指出醫療人員可降低20-73%不等的自殺率。
在所有的致命方法中，上吊一直是過去20年以來占率最高的方法(詳圖一)，大約占三至四成自殺方法，近五年該方法儘管在整體自殺趨勢的變化上皆為下降，近幾年每年仍至少有一千個左右的個案死於上吊自殺。雖然此法有九成機率發生於個案家中(Gunnell et al., 2005)，然而在醫療場域中仍時有所聞發生病患上吊企圖或死亡之病安事件，雖然致命性高，到院急救之個案仍有很高的存活率。目前預防上吊自殺的重點仍偏向全面性的自殺防治策略面向，護理人員站在第一線頻繁地與高風險群接觸，若能掌握專業人員守門人的原則，主動積極發現風險、並成功轉介高危險個案，應是全面性自殺防治的一個關鍵策略。因此，本文以上吊為例，說明該致命方法的風險與防範，結合本中心珍愛生命學習網有關護理師教育訓練的現況及成效，盼提升護理專業角色於自殺防治之能見度與重要性，以利台灣自殺率持續下降。
圖一、台灣自殺方法之占率(1994-2015)
上吊自殺風險與處置
上吊自殺的致命性高達七成，欲藉由管制危險物品取得的方法來防治上吊是非常困難的一項任務(僅10%發生於監獄或醫院) (Gunnell et al., 2005)，因為用來上吊的物品(例如皮帶、繩索等)相當難防，且八到九成案例發生在家中(Subramanian et al., 2016)。文獻結果指出: 上吊個案以男性高於女性(可能高達三倍)，且平均年齡約21-33歲間，50歲以上中老年個案較少見(Chaudhary et al., 2013)；個案死因與支氣管肺炎、肺水腫或呼吸窘迫有關，然而若能緊急送至醫院救治、且個案尚未呈現上述死因，則有一定的比例可以復原，研究發現即使昏迷指數GCS<5分(Glasgow Coma Scale , GCS)(Subramanian et al., 2016)，個案仍有機會於復甦後恢復意識與功能，而GCS正常(15分)且無外傷徵兆者甚至無須進行頭頸部影像檢查，僅需針對腦幹與頸椎受傷、吞嚥困難、喘鳴、腦缺氧、動脈阻塞、心跳停止者進行檢查，以便有效利用與分配醫療資源。
以青少年族群的上吊特徵來說(Bhosle et al., 2015)，大部分個案屬於自殺行為(96%)、僅少數為意外，而兩性上吊的比例依年齡層而有所不同。文獻中提及一般防範上吊自殺的策略重點，包括有環境控制、上吊企圖者(near-hanging)的緊急處置、以及全面性防治策略三者，其中全面性策略與護理人員相關的工作項目，包括社區民眾及醫院病患的早期高危個案辨識(case finding)、自殺風險篩檢分級、以及早期醫療轉介等工作。此外，若以選擇性與指標性策略來看，則分別強調潛在高風險者與上吊存活者的緊急處置與後續關懷。
護理師守門人於全面性自殺防治策略中之角色
Gunnell et al. (2005)建議醫院中的上吊防範措施重點，應包括：
(1)檢視院內可能發生上吊的環境，並更改硬體設施以維護病患安全﹔
(2)注意大多數的上吊事件並非完全懸空式的自殺行為 (即懸吊高度低於身高)﹔
(3)評估住院病患自殺風險，高風險病患宜去除任何可能用來上吊的物品 (特別是鞋帶、皮帶或可用來上吊之衣服)﹔
(4)訓練急診人員針對上吊企圖個案進行緊急救治。
醫院護理師是最適合的臨床自殺防治守門人，由於醫院求醫民眾中至少有三成患者具有憂鬱症狀，且憂鬱症常與身體疾病共病，如何藉由短時間的關懷及篩檢，評估病患自殺風險，進一步了解其自殺危險/保護因子以利轉介，讓精神專科可介入高風險個案處置，是醫院中上吊自殺防治的重要做法。同時，由於全國自殺防治策略中所重視的”全面性、選擇性與指標性”策略所針對的對象，場域都包含醫院，其中的全面性自殺防治策略，尤重第一線醫護人員對於自殺風險評估、自殺防治知能及守門人策略之了解與行動，因此，全國護理人員若能藉由教育訓練獲得正確的自殺防治認知、態度及實踐，發揮守門人一問二應三轉介的功能(廖士程等，2015)，尤其透過網路媒介打破護理教育時空上的藩籬，勢必更能有效提供護理學習的場域。
珍愛生命數位學習網之護理人員學習成果
全國自殺防治中心本著”自殺防治人人有責”的理念，於民國98年底即成立了「珍愛生命數位學習網」(以下簡稱本學習網)，目標在建構優質網路學習環境，全面性散播珍愛生命守門人「一問二應三轉介」之概念。近幾年更結合專業人員網路繼續教育積分認證機制，與各大公會及學協會合作，培訓跨領域的專業人員(包括護理、醫師、藥師等)，定期推出專業課程，透過數位影音傳達珍愛生命理念，進而提升守門人知能，此種教育訓練管道可使護理人員隨時隨地連網修課，如此一來，突破了時間與空間的藩籬，有助於護理同仁在辛苦工作之餘，仍可把握時間修課，尋求自我精進以提升守門人知能。自100年起，本中心正式與中華民國護理師護士公會全國聯合會共同主辦「自殺防治網路繼續教育積分課程」；102年度將課程數擴充至10堂，之後每年均定期上架課程，提供學員多元內容。截至目前，課程總數提升至42堂，平均每月護理修課通過超過1萬人次(人數657人)；在課後評估表部份，平均有高達九成以上的滿意度，學員反應熱烈(Wu et al., 2015)。以105年為例，護理積分課程全年總點閱率高達36萬多人次，由本中心協助送至衛福部之積分，更有多達12萬5千多人次，足見護理同仁對於自殺防治議題的高度關注。
由於上吊自殺防治尤重全面性自殺防治策略之落實，護理師若能多一分關心、多一分學習，必能發揮多一分力量，共同為防範上吊自殺而努力。未來樂見學習網持續致力於充實課程的質與量，內容規劃上，將朝向全面性、多元化的授課主題，期待與護理師護士公會全聯會持續共同合作，透過雲端學習，推廣自殺防治守門人學習無界限之理念，培育更多珍愛生命種子守護員，也盼望能藉此引領更多護理夥伴們投入網路學習，開啟護理師守門人訓練的新視野。
參考資料
廖士程、李明濱*、龍佛衛、張家銘、吳佳儀˙(2015)˙台灣自殺防治之十年回顧檢討與展望˙ 台灣公共衛生雜誌，34(3), 227-239.
Bhosle, S.H., Zanjad, N.P., Dake, M.D., Godbole, H.V. (2015). Deaths due to hanging among adolescents: a 10-year retrospective study. Journal of Forensic and Legal Medicine, 29, 30-33.
Chaudhary B.L., Pradeep Y., Mukesh K., Band R.M. (2013). Suicidal hanging pattern: A retrospective review. Medico-Legal Update, 13(1), 1-5.
Gunnell, D., Bennewith, O., Hawton, K., Simkin, S., Kapur, N. (2005). The Epidemiology and prevention of suicide by hanging a systematic review. International Journal of Epidemiology, 34(2), 433-442.
Molloy, L., Brady, M., Beckett, P., Pertile, J. (2014). Near-hanging and its management in the acute inpatient mental health setting. Journal of psychosocial nursing and mental health services, 52(5), 41-45.
Subramanian, M., Hranjec, T., Liu, L., Hodgman, E.I., Minshall, C.T., Minei, J. P. (2016). A case for less workup in near hanging. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 81(5), 925-930.
Wu, C.Y., Lee, M.B., Liao, S.C., Chen, H.S., Lung, F.W. (2015). A nationwide E-learning program in suicide prevention for the nurses in Taiwan. Journal of Medical Education, 19, 1, 31-41.
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非題，共10題)：
1.上吊自殺是台灣所有致命方法中佔率最高的一種方式。
2.台灣過去十年間採上吊自殺的人數有逐年上升的趨勢。
3.上吊自殺案例多半發生於家中。
4.上吊致死率高達七成，但即使青少年GCS<5的患者及時救治仍有一定的存活率。
5.青少年的上吊行為多半屬於意外，非自殺。
6.上吊常見的年齡群介於40-60歲之間。
7.防範上吊自殺的策略重點，包括有環境控制、上吊企圖者的緊急處置、以及全面性防治策略三者。
8.大多數醫院內上吊事件屬於懸空式的上吊自殺行為。
9.醫療專業人員是最重要的自殺防治守門人，此族群有助於降低至少五分之一以上的自殺率。
10.護理師可藉由全國自殺防治中心架設之「珍愛生命數位學習網」，習得自殺守門人「一問二應三轉介」概念以及多種有關自殺風險因子與評估處置的線上課程。